冠状动脉内注射替罗非班治疗急性心肌梗死介入术中慢或无复流现象的临床研究

刘睦胜++++++樊华++++++吴爱云

[摘要]目的 探讨冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对ST段抬高型急性心肌梗死（AMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中慢或无复流心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流的影响。方法 选取2013年1月～2015年10月本院就诊的42例AMI后PCI患者，以术中有无出现慢或无复流现象为依据将患者分为两组，术中出现慢或无复流现象为研究组（n=12），未出现慢或无复流现象为对照组（n=30），对于研究组给予其常规硝酸甘油治疗，对无效者再冠状动脉内注射替罗非班，术后替罗非班静脉维持；对照组行常规治疗。术中两组患者肝素用量6000～10 000 U。比较两组PCI术后TIMI血流情况、不同时间ST段完全回落率、不良反应发生情况。结果 研究组梗死相关动脉（IRA）PCI术后TIMI血流等级情况与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者PCI术后ST段回落情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后均无心血管事件发生，研究组发生尿潜血阳性3例，经减用肝素后好转。结论 冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AMI急诊PCI术中慢或无复流安全有效，临床价值显著，可在临床上广泛推广应用。

[关键词]替罗非班；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；心肌梗死溶栓治疗；血流分级

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0041-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of intracoronary injection of platelet Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist on ST elevation acute myocardial infarction （AMI） undergoing percutaneous coronary intervention （PCI） in slow or no reflow thrombolysis in myocardial infarction （TIMI） blood flow.Methods 42 cases of PCI patients in the hospital from January 2013 to October 2015 during the period of AMI were divided into two groups according to whether there was slow or no reflow phenomenon during the operation，slow or no reflow phenomenon occurred in the study group （n=12），and there was no slow or no reflow phenomenon as the control group （n=30），patients in the study group were treated with conventional Nitroglycerin，patients with inefficient were treated with intravenous injection of Tirofiban，and Tirofiban after surgery was intravenously maintained；patients in the control group were treated with conventional treatment.The dosage of heparin was 6000 to 10000 U in the two groups.The TIMI blood flow，ST segment complete drop rate at different times and adverse reactions were compared between two groups after PCI.Results Infarction related artery （IRA） in the study group after PCI blood flow of TIMI grade，compared with that in the control group，had no significant difference （P>0.05）.ST segment drop after PCI between two groups had obvious difference （P<0.05）.Patients in two groups had no cardiovascular events，3 patients with urine occult blood positive in the research group had improved after reducing heparin.Conclusion Intracoronary injection of platelet Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist in the treatment of AMI emergency PCI was safe and effective，and its clinical value was significant，and it can be widely used in clinical practice.

[Key words]Tirofiban；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Thrombolysis in myocardial infarction；Blood flow classification

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床上较为常见的一种心血管内科疾病，该病可并发休克、心力衰竭、心律失常等，对患者生命安全的威胁极大[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是临床上治疗该病的常用方式，其可有效地开通梗死相关动脉（infarction related artery，IRA），有利于促进心肌再灌注，对降低患者死亡率有重要帮助[2]。本研究中采用冠状动脉内注射替罗非班对患者进行治疗，并就其对患者心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流的影响情况进行了分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2015年10月在本院就诊的42例AMI患者进行研究，所有患者均在入院后12 h内行急诊PCI治疗，以术中复流发生情况为依据将患者分为两组，术中出现慢或无复流现象为研究组（12例），无慢或复流现象发生为对照组（30例）。研究组中，男性8例，女性4例；年龄45～74岁，平均（62.5±4.6）岁。对照组中，男性18例，女性12例；年龄44～73岁，平均（61.9±5.9）岁。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1入选标准 ①患者胸痛时间持续>0.5 h，经硝酸甘油治疗无效；②发病时间均≤12 h；③血清心肌酶谱中的肌酸激酶（creatine kinase-MB，CK-MB）值均>正常值上限的2倍。

1.2.2排除标准 ①急性非ST段抬高型心肌梗死患者；②伴有严重高血压或肾功能障碍者；③对本次研究药物过敏的患者；④1个月内有冠状动脉旁路移植术治疗史的患者[3-4]。

1.2.3给药方法 所有患者术前均按照医生嘱咐吞服拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J2013 0078）及氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字：J20130007]治疗，用药量均为300 mg。研究组12例，术中有慢或复流现象发生时及时行导管内注入硝酸甘油（山东华信制药集团股份有限公司，批号：20100406）200 μg治疗，2 min后重复进行冠状动脉造影。若患者血流至3级，则为有效；若无效，需行导管内注入盐酸替罗非班（武汉远大医药有限公司，国药准字：H20041165）10 ml治疗，2 min后重复进行冠状动脉造影；若治疗仍无效，再次行盐酸替罗非班治疗，5 min再次进行冠状动脉造影，并行静脉维持泵入0.15 μg/（kg·min）24～72 min。术后予患者皮下注射低分子肝素治疗，每12小时1次，每次5000 U，连续用药7～10 d。

1.3观察指标

①两组患者在PCI术前、术后IRA TIMI血流情况；②PCI术后24 h及1周ST段回落率情况；③住院期间24 h及30 d复合终点心血管事件及不良反应。观察病变血管变化，即左前降支（left anterior descending，LAD）、冠状动脉左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）。

1.4统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较；采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病变血管及直接PCI术后TIMI血流情况的比较

研究组IRA PCI术后TIMI血流等级情况与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组PCI术后不同时间ST段回落情况的比较

研究组PCI术后24 h及1周ST段回落情况与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3不良反应

术后两组患者均未发生明显心血管事件，研究组患者中出现3例尿潜血阳性，占25.0%，经减用肝素后好转。

3讨论

AMI是临床上发病率较高的一种心血管内科疾病，其主要是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致的心肌坏死现象[5]。该病患者多伴有剧烈、持久的胸骨后疼痛症状，休息或采用硝酸酯类药物治疗难以有效缓解症状，且患者多伴有血清心肌酶活性增高、进行性心电图变化等现象，且还可引发心律失常、心力衰竭、休克等现象，对患者身体健康及生活质量的影响极大；严重时甚至会导致患者死亡，严重威胁患者的健康[6]。该病具有较高的发病率，据调查，美国每年约有150万人发生心肌梗死，我国每年新发心肌梗死患者数量也>50万，且呈逐渐增长趋势[7]，故而，临床上必须要加以重视。及时采取有效措施进行治疗及干预，以达到改善患者临床症状、提高其生活质量的目的[8]。

PCI是临床上治疗的常用方式，该疗法可促进远端心肌灌注回复，对患者心功能有良好的改善作用。然而，在AMI患者行PCI治疗过程中常出现慢或无复流现象，无复流发生率可达2.3%，急诊PCI时无复流的发生率更是高达15.9%[9]；但冠状动脉内若形成微小血栓，或出现斑块脱落现象，都可能会导致远端血管栓塞，进而造成慢复流或无复流现象发生，难以有效地进行心肌灌注，进而极易对治疗效果造成影响[10-11]。

替罗非班属于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的一种，该药物可有效地对纤维蛋白原、血管性血友病因子介导的血小板聚集进行抑制[12-13]，从而可有效减轻患者患处血栓负荷，进而可达到改善患者血流情况，有利于预防血小板血栓形成，对预防心血管事件发生有重要价值[14]。本研究设计可排除患者自身影响TIMI血流的干扰因素，研究结果显示研究组IRA PCI术后TIMI血流等级情况与对照组比较无显著差异。两组患者PCI术后ST段回落情况比较存在明显差异。两组术后均无心血管事件发生，研究组发生尿潜血阳性4例，经减用肝素后好转。其与国内外研究结果相符[15-16]。但本次研究所选取的样本数较少，故而后续仍需开展更加深入的研究。

综上所述，冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AMI急诊PCI术中慢或无复流安全有效，临床价值显著，可在临床上广泛推广应用。

[参考文献]

[1]杨佳，刘增长.经皮冠状动脉介入治疗无复流现象研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6（6）：780-781.

[2]姚红军.盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗后左心室功能及预后的影响[J].中国实用医药，2013，8（18）：160-162.

[3]王亮，王燕，刘芝艳，等.替罗非班对急性冠脉综合征介入术中慢或无复流疗效观察[J].亚太传统医药，2013，10（9）：185-186.

[4]王春梅，张立新，马涛，等.国产替罗非班对急性心肌梗死合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入术中无复流现象的疗效评价[J].山西医药杂志，2013，42（16）：905-907.

[5]吴静，徐亮，杜华，等.替罗非班对急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入术后无复流现象的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2012，4（2）：131-133.

[6]张若兰.替罗非班对急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗时冠状动脉微循环的影响[J].实用药物与临床，2012， 15（8）：477-478.

[7]黄军章，严华，陆永光，等.替罗非班冠状动脉内注射对急性心肌梗死患者冠脉介入治疗预后的影响[J].中国临床药理学杂志，2012，28（7）：487-489.

[8]邢永生，王成，杨树涵，等.替罗非班对急性心肌梗死行急诊PCI患者冠脉内血流及预后的影响[J].山东医药，2012， 52（5）：68-69.

[9]李文，张鸿举，王相智，等.急性心肌梗死急诊介入治疗中冠脉内应用替罗非班近期疗效评价[J].中国循证心血管医学杂志，2011，3（3）：189-190.

[10]晋辉.替罗非班对急性ST段抬高型AMI患者PCI后心肌灌注及心血管事件的影响[J].疑难病杂志，2011，10（1）： 7-9.

[11]胡少东，郝恒剑，徐东，等.急性心肌梗死介入治疗患者应用替罗非班的临床研究[J].北京医学，2011，7（33）：529-532.

[12]逄忠利，梁军涛，赵永茂，等.替罗非班冠状动脉内注射治疗急性心肌梗死介入术中无复流的临床研究[J].河北医学，2010，5（32）：565-567.

[13]唐强，郭来敬，张树和，等.盐酸替罗非班在ST段抬高急性心肌梗死急诊PCI中的安全性分析[J].心肺血管病杂志，2007，26（1）：21-23.

[14]杨新春，徐立，王乐丰，等.国产替罗非班对急性心肌梗死患者急诊介入治疗术后冠状动脉血流和心肌灌注影响的研究[J].中国循环杂志，2006，9（21）：4-7.

[15]Lee DP，Herity NA，Hiatt BL，et al.Adjunctive platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcome：results of the tirofiban given in the emergency room before primary angioplasty（TIGER-PA） pilot tria1[J].Circulation，2003，107（11）：1497-1501.

[16]中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，12（29）：707-725.