160 W绿激光治疗大体积前列腺增生的疗效分析

王健　贾卓敏　艾星　滕竞飞　曹志

1安徽医科大学北京军区总医院临床学院 100700 北京

2北京军区总医院泌尿外科



160 W绿激光治疗大体积前列腺增生的疗效分析

王健1，2贾卓敏2艾星1，2滕竞飞2曹志2

1安徽医科大学北京军区总医院临床学院 100700 北京

2北京军区总医院泌尿外科

[摘要]目的：探讨160 W绿激光汽化术治疗体积大于80 ml的BPH患者的疗效及手术技巧。方法：回顾性分析54例前列腺体积大于80 ml的BPH患者的围手术期及术后随访相关指标。结果：手术进行顺利，手术时间平均(78.0±15.3)min，术后留置尿管时间(3.0±1.5)d，术后住院时间(5.4±1.3)d。术后患者的IPSS评分，QOL评分，Qmax评分，膀胱剩余尿量RUV均较术前取得明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。术中无电切综合征发生，无输血病例。随访6个月均无尿失禁及尿路狭窄等并发症的发生。结论：160 W绿激光汽化术对体积大于80 ml的BPH患者安全性高，出血少，具有良好疗效。

[关键词]前列腺增生症；高功率绿激光系统；经尿道绿激光汽化术

良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia, BPH) 常引起排尿困难，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻[1]。由于BPH发病率较高，严重影响老年男性的生活质量和健康，因此，对其治疗一直是临床研究重点。经尿道前列腺电切术 (transurethral resection of prostate, TURP) 一直被认为是BPH外科治疗的金标准，但前列腺体积较大等因素会引起术后出血、前列腺电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)、二次电切率等并发症，高发生率限制了TURP的应用[2,3]。随着激光技术的快速发展，其在泌尿外科等领域的应用越来越普遍，尤其在治疗BPH方面，表现出越来越多的优势[4]。选择性绿激光前列腺汽化术 (photoselective vaporization of the prostate, PVP) 是利用一种新的高能量磷酸氧钛钾(potassim-titanyl phosphate, KTP)激光治疗BPH的微创手术，因其具有出血少，恢复快，术后并发症较少等优点在临床中得到广泛应用。我们于2012年1月～2015年3月对54例前列腺体积大于80 ml的BPH患者行PVP手术治疗，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取北京军区总医院泌尿外科中心于2012年1月～2015年3月收治的前列腺体积大于80 ml的BPH患者54例，平均年龄(65.0±7.4)岁。前列腺体积平均(85.0±10.4)ml。其中合并高血压病37例，冠心病12例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病2例。所有患者术前均有明显的排尿困难症状2～3年，其中3例患者并发双侧上尿路积水，2例合并膀胱结石，10例患者并发急性尿潴留。术前除常规检查外均行直肠指诊、血清前列腺特异性抗原 (prostate specific antigen, PSA) 或经直肠前列腺穿刺活检等检查除外患有前列腺癌的病例，并行尿动力学检查除外神经源性膀胱及逼尿肌收缩乏力的患者。术前行国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS) 平均(28.5±4.3)分，生活质量评分 (quality of life, QOL)平均(5.2±0.5)分，最大尿流率 (maximum urinary flow rate, Qmax)平均(5.8±2.2)ml/s，剩余尿量 (residual urine volume, RUV)平均(83.2±32.7)ml，术前血红蛋白(128.0±11.3)g/L，血清钠(142.0±1.74)mmol/L。

1.2术前准备

术前除常规检查外，还要进行重要脏器功能评估。将血压控制在140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以下；慢性阻塞性肺疾病患者使用扩张支气管、化痰及敏感抗生素治疗至肺功能明显改善；糖尿病者应用注射用胰岛素将空腹血糖维持在6～8 mmol/L，餐后2 h血糖维持在7～11 mmol/L；合并上尿路积水肾功能损害者给予留置导尿充分引流。

1.3手术方法

采用北京瑞尔通科技公司生产的非接触式绿激光手术系统进行手术操作，最高输出功率为160 W，电凝功率为60 W。患者采用腰硬联合麻醉，取截石位，冲洗液采用注射用生理盐水，手术开始前及手术结束时分别取患者静脉血测定血红蛋白及血清电解质。常规消毒并铺无菌巾，有尿道狭窄时先扩张尿道外口，在电视监视下经尿道置入激光操作镜，行膀胱尿道镜检，观察膀胱、输尿管口、前列腺、后尿道及精阜的解剖关系，确定精阜至膀胱颈部的距离，了解前列腺各叶增生程度及双侧输尿管开口的位置。合并膀胱结石者先使用钬激光将结石粉碎，再将结石碎屑用ELLIC 冲出。通过通道置入绿激光光纤，伸出镜鞘约1.5 cm，根据光纤头部的红色瞄准光点定位操作。将功率调整至60 W，于精阜近端约0.5 cm处汽化做一环形标记，在环形标志近端膀胱颈和精阜之间1、5、7、11点汽化形成4条纵沟，沟宽约1.0 cm，将功率调整至160 W，依次汽化切除5、7点之间的中叶组织，不需切至前列腺外科包膜，只需建立一个通畅的排尿通道，使膀胱颈与膀胱三角区在同一个平面。然后依次从精阜近端开始汽化切除1与5点间的左叶和7与11点间的右叶增生前列腺组织，深达外科包膜，直至见到环形肌纤维为止。其中汽化时光纤应距前列腺组织2～3 mm，避免直接接触或距离过远，在同一部位汽化时间不超过2 s，止血时光纤离开前列腺组织2～3 mm，从出血点周围到中心止血。当确认达到前列腺包膜时，确切止血。在膀胱颈部汽化时注意双侧输尿管口位置，处理前列腺尖部及膀胱颈部时将功率调整为60 W，精细修整前列腺尖部及膀胱颈，并避免损伤尿道外括约肌。以排尿试验正常为手术满意标准。术毕留置F18号双腔气囊导尿管，稍作牵拉压迫腺窝。

1.4观察指标

观察手术时间，术后留置尿管时间，术后住院时间及术后并发症的相关情况，术后血红蛋白及血清钠水平，并随访术后3个月、6个月后患者IPSS评分，QOL评分，Qmax评分及RUV。

1.5统计学方法

2结果

手术过程顺利，麻醉满意，手术时间平均(78.0±15.3)min，术后留置尿管时间(3.0±1.5)d，术后住院时间(5.4±1.3)d，血红蛋白变化率为(0.020±0.015)g/L，血清钠(140.2±1.53)mmol/L。术中无电切综合征发生，无输血病例。术后5例出现轻度肉眼血尿，嘱患者多饮水及抗感染治疗后症状明显缓解，术后4例患者拔除导尿管后出现急性尿潴留需再次留置导尿管，2～3 d后拔除导尿管排尿通畅， 13例拔除导尿管后有轻度尿路刺激症状，1～2 d后症状明显好转及消失，随访期间均无尿路狭窄及尿失禁的发生。手术前、术后3个月、术后6个月患者IPSS评分、QOL评分、Qmax及RUV的变化情况见表1。手术后3个月、6个月后患者上述指标与术前比较有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。术前、术后血清钠水平差异无统计学意义(P>0.01)。

表1　术前、术后随访观察指标比较

3讨论

BPH患者合并有中、重度下尿路症状严重影响患者的生活质量，随着老龄化的加剧，受BPH困扰的老龄患者日益增多，且老龄患者多合并较多的内科疾病，因此寻找一种创伤小，恢复快，安全性高，近、远期效果较好的手术方式尤为重要。TURP作为治疗BPH的金标准应用于临床已有50余年的历史，但其受前列腺体积的限制，对于体积大于80 ml或手术时间超过1 h者，出血量会增加，大量的冲洗液容易造成TURS，术后需要较长时间的膀胱冲洗和留置尿管，高龄患者和合并心血管系统病变的患者对TURP的手术耐受性较差等。随着技术的革新，经尿道双极等离子电切术 (transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate, TUPKRP) 应运而生，其灌注液体为生理盐水，在一定程上可防止TURS的发生[5]。然而，随着激光技术的研究不断深入，绿激光、铥激光等广泛应用于临床，并很快显示出其独特的优势。绿激光是1 064 nm的氖氩激光穿过KTP晶体后产生，这一过程使激光的频率加倍，波长缩短，转换为可见光中的绿光，故有绿激光、KTP激光等多种名称[6]。绿激光易被氧合血红蛋白吸收，几乎不被水吸收，因此绿激光前列腺汽化术又称为光选择性前列腺汽化术。绿激光组织穿透浅，汽化后的凝固层起到止血作用，使术野更清晰，大功率的绿激光有更好的止血效果，甚至在围手术期间无需停用抗凝药物[7，8]。前列腺包膜主要为纤维组织，血管很少，绿激光对其汽化效率较低，绿激光组织穿透浅，因此不易造成包膜穿孔，尤其适合高龄、高危的BPH患者[9]。我们课题组对PVP与TUPKRP进行Meta分析结果表明，PVP术中出血量及术后住院时间等方面显著优于TUPKRP，但手术时间较长[10]。自1998年美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)将绿激光应用于前列腺手术以来，绿激光的技术不断改进，激光的功率也在不断增大，绿激光的汽化效率不断提高，有效缩短手术时间。臧亚晨等[11]学者应用80 W和120 W绿激光对BPH患者进行手术，120 W手术时间短于80 W，差异有统计学意义。Altay等[12]应用180 W处理前列腺体积>80 ml的BPH 患者并取得显著成效。而这无疑给大体积前列腺增生的患者带来福音。为此，本研究尝试应用160 W高功率绿激光汽化术治疗体积大于80 ml的BPH患者，拟评估其疗效。

本研究中证实，160 W高功率绿激光汽化术可显著改善前列腺体积>80 ml BPH患者的IPSS评分、QOL评分、Qmax评分和RUV(P<0.01)。术前、术后血钠改变差异无统计学意义。术后患者出现轻度尿路刺激症状与轻度肉眼血尿考虑与前列腺创口结痂脱落有关，术后出现急性尿潴留与尿管拔除过早，前列腺创口炎性水肿仍未消退有关。通过对本研究手术经验的总结，我们认为：①由于前列腺体积较大的BPH患者常合并多种内科疾病，且多为高龄，故在围手术期和手术过程中严密监测病情并积极给予相应处理非常必要；②本资料患者由于前列腺体积较大，在直视进镜中水流应尽量开大，使尿路充分扩张，增加术野空间，但应随时注意膀胱充盈情况。术中注意止血彻底，可采取先行汽化出血点周围组织，封闭周围血管，最后汽化出血点的方法，增大水压使术野保持清晰，利于手术进行；③术中注意关注双侧输尿管开口位置，防止误伤，考虑到高功率绿激光对膀胱颈、尿道括约肌影响较大，前列腺尖部处理的好坏更是手术关键，所以，切割这些部位时将功率调整为60 W，不仅有效保证了尿路通畅度，更最大程度上避免了术后膀胱颈挛缩及尿失禁的发生；④本研究所采用的分区切割方式能逐步扩展手术空间，使手术难度逐渐降低，进而缩短手术时间，更使术后留置病理标本成为可能； ⑤术后不进行膀胱冲洗的前提是手术结束之前应充分冲洗出组织碎屑，直至清洗液清亮。

综上所述，160 W高功率PVP手术治疗前列腺体积大于80 ml的BPH患者具有手术安全性高，术中出血少，术后恢复快等优点，手术方法容易掌握，术后近期效果较好，尤其适用于高危、高龄大体积的前列腺增生患者。

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[11]臧亚晨,单玉喜,薛波新,等.80W和120W绿激光汽化治疗高危良性前列腺增生的疗效及安全性分析.中华男科学杂志,2012,21(5):436-440.

[12]Altay B, Erkurt B, Kiremit MC, et al. 180-W XPS GreenLight laser vaporization for benign prostate hyperplasia: 12-month safety and efficacy results for glands larger than 80 mL. Lasers Med Sci, 2015,30(1):317-323.

论著

Analysis of 160 W PVP in the treatment of benign prostatic hyperplasia of more than 80 mL

WangJian1, 2JiaZhuomin2AiXing1, 2TengJingfei2CaoZhi2

(1Clinical College of General Hospital of Beijing Military Area Command, Anhui Medical University, Beijing 100700, China;2Department of Urology, General Hospital of Beijing Military Area Command, PLA)

Corresponding author: Ai Xing, aixing0007@163.com

AbstractObjective: To evaluate the operative skills and efficacy of 160 W greenlight high performance system (HPS) laser for photoselective vaporization of prostate ( PVP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) of more than 80 mL. Methods: Perioperative variables of 54 patients with BPH of more than 80 mL were retrospectively analyzed. Results: All operations were performed successfully. The average operative time, postoperative catheter indwelling time and the hospital stay were (78.0±15.3) min, (3.0±1.5) days, and (5.4±1.3) days, respectively. Greatly improvement was observed in IPSS score, QOL score, Qmaxscore and RUV after the operation (P<0.01). There was no complication of transurethal resection syndrome and need of blood infusion during the operation. No urinary tract stenosis and urinary incontinence were observed during the follow-up period of 6 months. Conclusions: 160 W greenlight HPS laser for PVP in the treatment of BPH of more than 80 mL was favorable, effective and safter.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; high performance system laser; photoselective vaporization of prostate

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金资助项目(81400701)；北京军区总医院培育创新基金(2015-LC-13)

[文章编号]2095-5146(2015)05-298-04

[中图分类号]R697

[文献标识码]A

收稿日期：2015-09-02

通讯作者：艾星，aixing0007@163.com