经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗肾结石210 例疗效观察

段先忠　马东升　杨文周　温正党　朱晓瑞　徐光云　李波

1云南省保山市第二人民医院泌尿外科 678000 云南保山



经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗肾结石210 例疗效观察

段先忠1马东升1杨文周1温正党1朱晓瑞1徐光云1李波1

1云南省保山市第二人民医院泌尿外科 678000 云南保山

[摘要]目的：探究经皮肾镜下应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗肾结石患者的效果。方法：从2012年10月～2014 年8 月收治的肾结石患者中选取420例行经皮肾镜手术，均分为观察组和对照组。对照组采用传统的微创经皮肾镜穿刺气压弹道取石术治疗，观察组给以经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗。比较术后两组患者的生存质量(生活满意度、健康指数、情感得分、一般感情指数)以及不良反应(严重术后出血、局部组织损伤、肾功能损伤)，并评价疗效。结果：观察组I期结石清除率为94.29%(198/210)，对照组为84.76%(178/210)，差异有统计学意义(t=10.15，P<0.05)；术后两组患者生活满意度、健康指数、情感得分、一般感情指数比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组与对照组术后分别与术前比较亦差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后局部组织损伤发生率为1.90%(4/210)，对照组为6.67%(14/210)，差异有统计学意义(χ2=5.80，P<0.05)，严重术后出血、肾功能损伤两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗肾结石患者临床疗效显著，安全性高，术后不良反应发生率低，适合在临床上推广。

[关键词]经皮肾镜；EMS超声；气压弹道碎石清石系统

治疗复杂上尿路结石一直是泌尿外科的一个难题，特别是对于大体积、无肾积水的铸型结石，传统的手术很难一次性将结石全部取净。现阶段对于直径>2 cm及各种复杂肾结石的首选方法是经皮肾镜治疗。配合经皮肾镜碎石的方法目前主要有钬激光碎石、气压弹道碎石、超声碎石等，其中超声碎石较其他两种方法具有边碎石边清石且保持肾脏处于低压灌注状态的优点，在临床上得到了广泛的应用[1, 2]。不过超声碎石不易击碎较硬结石，此时应采取超声碎石联合气压弹道的方法，目前国内外普遍使用EMS公司生产的超声气压弹道碎石机。本研究旨在比较EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗肾结石与微创经皮肾穿刺气压弹道取石术治疗肾结石的效果，为广大医务工作者提供参考。

1资料与方法

1.1临床资料

病例来源于我院于2012年10月～2014年8月收治的肾结石患者420例。病例纳入标准[3]：①单个肾结石直径>2 cm；②多发性肾结石；③鹿角形或铸型肾结石；④体外冲击波疗效不佳或治疗失败的肾结石；⑤输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石；⑥临床资料完整，患者积极接受治疗，医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①重度肾下垂者或盆腔游走肾；②伴有不能承受手术的严重心、肝和肺功能不全患者；③未控制的糖尿病和高血压病患者；④未纠正的全身出血性疾病；⑤服用抗凝药物者待凝血功能正常方可手术；⑥精神异常影响认知能力者。按随机数字表法将纳入病例分为观察组和对照组，每组210例。

观察组：男108例，女102例，年龄20～69岁，平均(47.3±4.5)岁。168例单侧肾结石(左侧88例，右侧80例)，42例双侧肾结石；105例单发性肾盏或肾盂结石，79例多发性结石，26例鹿角形结石。结石横、纵径分别为2.1～6.0 cm、3.3～ 7.2 cm，行经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗。

对照组：男112例，女98例；年龄20～70岁，平均(47.3±4.5)岁。164例单侧肾结石(左侧83例，右侧81例)，46例双侧肾结石；108例单发性肾盏或肾盂结石，71例多发性结石，31例鹿角形结石。结石横、纵径分别为2.3～6.4 cm、3.1～ 6.9 cm，对照组采用传统的微创经皮肾镜穿刺气压弹道取石术治疗。经统计学分析，两组患者临床表现、性别比例、年龄分布等一般资料均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

对照组：行传统的微创经皮肾穿刺气压弹道取石术治疗肾结石患者。具体操作为常规麻醉后取截石位分别建立皮肾通道、人工肾积水通道及静脉通道，在低压灌注的环境下入Peel-away 鞘插入输尿管镜，采用气压弹道碎石机将直视下寻找到的结石进行清石，将较大的碎石用取石钳取出后观察是否留有结石残余。术后患者均继续使用敏感抗生素以预防或治疗泌尿系感染。

观察组：行经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗肾结石患者。具体操作的麻醉方法、输尿管置管、穿刺点及目标肾盏选择均与对照组相同。此后应用第四代EMS 超声联合气压弹道碎石清石系统进行碎石清石(参数：占空比80%，超声能量80%，气压弹道碎石频率10～12 Hz，能量100%)。质地较松软的结石直接用超声碎石系统将结石粉碎并吸出，质地较硬的结石使用超声联合气压弹道两个系统将结石粉碎并吸出，均采用负压吸附。对于感染较重、明显积脓的患者，应先采用超声负压吸附系统吸净脓液后再行Ⅱ期碎石清石。碎石结束后视具体情况留置F5或F6的双J管，根据操作通道常规留置相应的肾造瘘管。一般3～4 d拔出肾造瘘管，术后4周内拔出双J管。术后患者均继续使用敏感抗生素以预防或治疗泌尿系感染。

1.3观察指标

通过术中出血量、手术时间、Ⅰ期结石清除率观察两组患者的临床疗效；采用SF-36生存质量表评价治疗方法的安全性评价，包括生活满意度、健康指数、情感得分、一般感情指数4个维度。 0 分为最低分，表示最差，100 分为最高分，表示最好。不良反应方面：观察尿外渗、肾周血肿、肾周积液、皮下血肿、皮下积液的发生率来对比局部损伤情况；出血超过5 d(或停止出血后再次出鲜红色血尿)，累计超过600 ml可以认为是严重术后出血；术前血肌酐、尿素氮正常，术后超出正常范围视为术后肾功能损伤。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组术中出血量、手术时间、Ⅰ期结石清除率比较

观察组Ⅰ期结石清除率为94.29%(198/210)，对照组为84.76%(178/210)，差异有统计学意义(t=10.15，P<0.05)，术中出血量、手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1　两组术中观察指标比较

与对照组比较，1)t=2.17，2)t=2.27，P>0.05，3)t2=10.15，P<0.05。

2.2两组术后不良反应发生情况比较

观察组术后局部组织损伤发生率为1.90%(4/210)，对照组为6.67%(14/210)，差异有统计学意义(χ2=5.80，P<0.05)，严重术后出血、肾功能损伤两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2两组患者术后不良反应发生情况比较

%(n)

与观察组比较，1)χ2=0.68，P>0.05；2)χ2=5.80，P<0.05；3)χ2=0.68，P>0.05。

2.3两组患者手术前后SF-36评分比较

术前两组患者生活满意度、健康指数、情感得分、一般感情指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照术后分别与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

3讨论

铸型结石、多发性肾结石和感染性结石是复杂性肾结石的主要类型，一直以来治疗复杂性肾结石是泌尿外科的一个难点。近些年来随着经皮肾镜技术的发展，使得肾结石的治疗手段和方式发生了巨大变化。目前大多数复杂性肾结石患者可在微创性的经皮肾穿刺造瘘技术进行碎石清石，该法已经成为治疗复杂性肾结石的主要方法之一。不过经皮肾镜微穿刺造瘘碎石清石在治疗肾结石存在着以下不足：经皮肾镜微穿刺造瘘通道内径较标准通道内径小，需将结石碎至更小方可取出，微造瘘因其出水慢，增加了肾脏集合系统压力，易造成细菌反流入血引发菌血症等不良反应，增加手术风险，使其疗效不能完全满足人们的需要[4]。

EMS公司生产的第四代气超声联合气压弹道碎石清石系统是将负压吸附、气压弹道与超声碎石结合形成的三位一体的治疗肾结石设备，具有两大优势：①负压清石功能，中控超声探头和侧孔可明显减少阻塞，确保超声碎石效能更高；②标准通道，视野清晰出水快[5]。Lowe等[6]研究表明超声联合气压弹道碎石清石均较单纯使用超声或气压弹道效率更高。国内也有通过研究在得到上述结论的同时建议术中尽量多的使用超声碎石清石吸附功能以减少手术时间、术中出血量，当遇到较为坚硬的巨大结石时，在使用气压弹道系统将结石击碎后利用超声系统碎石清石并将其吸出体外，称此技术是治疗复杂肾结石的一场革命，是经皮肾镜技术的又一个里程碑。

本研究结果表明，观察组Ⅰ期结石清除率明显优于对照组(P<0.05)，且术后安全性及不良反应发生率亦明显优于对照组(P<0.05)。熊六林等[7]通过比较CQS-01与EMS-Ⅲ超声气压弹道碎石清石系统的临床有效性和安全性，得出CQS-01与EMS-Ⅲ超声气压弹道碎石清石系统的临床疗效和安全性均较高。因此，我们认为经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统对肾结石患者治疗临床疗效显著，安全性高，术后不良反应少等优点，值得临床推广应用。但目前对经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统的研究还远远不够，对其功效仍存在很多争议，因此应更深入地进行研究中表明该术的临床疗效。成泽民等[8]探讨了超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗输尿管上端结石疗效，结果总体疗效相近。

表3　两组患者手术前后SF-36评分比较　分，±s

观察组术后与对照组比较，1)t=10.68，2)t=8.70，3)t=14.66，4)t=11.16，P<0.05；观察组术后与术前比较，5)t=21.45，6)t=19.39，7)t=31.12，8)t=27.86，P<0.05；对照组术后与术前比较，9)t=11.09，10)t=11.10，11)t=12.92，12)t=11.45，P<0.05。

综上所述，我们认为经皮肾镜应用第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统治疗肾结石患者临床效果优，安全性高及并发症少，适合在临床推广。

[参考文献]

[1]李海博,李萌.经皮肾镜超声吸附技术联合气压弹道碎石术手术配合. 中外医疗, 2013,32(25): 97, 99.

[2]郭熹.经皮肾镜联合球囊扩张治疗复发性肾结石合并输尿管上段狭窄48例.中国临床研究,2014,27(2):179-180,182.

[3]李建兴,田溪泉,张军晖,等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察.临床泌尿外科杂志,2004,19(9):534-535.

[4]刘爱民.肾及输尿管上段结石334例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石疗效观察.中国医药指南,2009,7(11):286-287.

[5]于芹超,邵世修,侯四川,等.经皮肾镜气压弹道并超声碎石治疗复杂性肾结石效果.青岛大学医学院学报,2009,45(6):561-562,564.

[6]Lowe G, Knudsen BE. Ultrasonic, pneumatic and combination intracorporeal lithotripsy for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 2009, 23(10):1663-1668.

[7]熊六林,黄晓波,李建兴,等.CQS-01与EMS-Ⅲ超声气压弹道碎石清石系统的临床有效性和安全性对照试验研究.北京大学学报(医学版),2011,43(4):548-555.

[8]成泽民,王海,杜义堂,等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗肾结石及输尿管上段结石.四川医学,2011,32(3):337-339.

论著

Clinical observation on application of the fourth generation EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system based on percutaneous nephroscope to treat 210 cases of kidney stones

DuanXianzhong1MaDongsheng1YangWenzhou1WenZhengdang1ZhuXiaorui1XuGuangyun1LiBo1

(1Department of Urology, the Second People's Hospital of Baoshan, Yunnan 678000, China)

Corresponding author: Zhu Xiaorui, 941839405@qq.com

AbstractObjective: To explore the clinical curative effect of the fourth generation of EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system based on percutaneous nephroscope to treat kidney stones. Methods: From Oct. 2012 to Aug. 2014, 420 cases of renal calculi were selected, subjected to percutaneous nephrolithotomy and equally divided into two groups: observation group and control group. The control group was given traditional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with air pressure ballistic lithotomy, and the observation group was treated with the fourth generation of EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system. The postoperative quality of life, adverse reactions and the curative effect were compared between two groups. Results: Stone clearance rate in the observation group at stage I was 94.29% (198/210), and that in the control group was 84.76% (178/210) (t=10.15, P<0.05). There were significant difference in life satisfaction, healthy index, emotional score, the sentiment index between two groups after operation (P<0.05). There was significant difference in both two groups before and after operation (P<0.05). The incidence of postoperative local tissue injury in the observation group was 1.90% (4/210) and 6.67% (14/210) in the control group (χ2=5.80, P<5.80). There was no statistically significant difference (P>0.05) in postoperative bleeding and renal damage between the two groups. Conclusions: The fourth generation of EMS ultrasonic combined pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system based on percutaneous nephroscope is effective and safe in the treatment of renal stones, the incidence of postoperative adverse reaction was low, and it is worth popularizing in clinic.

Key wordspercutaneous nephroscope; EMS ultrasonic; pneumatic ballistic lithotripsy clearing stone system

[文章编号]2095-5146(2015)05-279-04

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]A

收稿日期：2015-07-22

通讯作者：朱晓瑞，941839405@qq.com