二次电切治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床研究

何泉芳　唐华

1福建中医药大学 350000 福州

2福建中医药大学附属三明第二医院泌尿外科



二次电切治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床研究

何泉芳1唐华2

1福建中医药大学 350000 福州

2福建中医药大学附属三明第二医院泌尿外科

[摘要]目的：探讨非肌层浸润性膀胱癌患者行二次经尿道电切术(ReTUR)治疗的临床意义。方法：所有非肌层浸润性膀胱癌患者62例分为2组，首次经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)后4周内行ReTUR 30例为实验组；以同期单次行TURBT的32例患者为对照组。两组术后均以吡柔比星膀胱灌注化疗处理，观察两组肿瘤复发及进展情况。结果：随访2年期间内，实验组有8例(26.7%)肿瘤复发，3例(10%)肿瘤进展；对照组有19例(59.4%)肿瘤复发，7例(21.9%)肿瘤进展。实验组患者的肿瘤复发率较对照组复发率显著降低(P<0.05)；两组进展为肌层浸润性膀胱癌的差异无统计学意义(P>0.05)。结论：二次经尿道电切术可以降低非肌层浸润性膀胱癌的术后复发率，但不能减少发展为肌层浸润性膀胱癌的风险。

[关键词]膀胱癌；二次经尿道肿瘤电切；复发率；吡柔比星

世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第11位，其中非肌层浸润性膀胱癌(NIMBC)占初发膀胱肿瘤的75%。目前其主要治疗方案为经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，但术后复发率较高。现对我们收治的NIMBC患者，首次电切术后行二次经尿道电切术(ReTUR)30例，与同期未行二次电切的32例的肿瘤复发和进展情况进行比较分析，探讨NIMBC完成ReTUR的意义。

1资料与方法

1.1临床资料

2006年5月～2013年5月在我院行TURBT治疗的初发膀胱癌患者，首次TURBT后，经病理证实为NIMBC(Tis除外)共62例，其中男47例，女15例，年龄33～81岁，平均(62.3±12.4)岁。将患者随机分成ReTUR(实验组)30例和同期未行二次电切(对照组)32例，两组患者术前均询病史，并行全身体检、IVU、盆腔CT、血液分析、泌尿系彩超等检查排除肿瘤局部进展或转移。两组患者纳入情况差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。本研究获得患者及家属知情同意，遵循的程序符合本院伦理委员会所制定的伦理学标准并得到其批准。

1.2手术方法

所有患者均行腰硬联合麻醉，取截石位。ACMI(美国顺康)电切镜，电切功率80～100 W，电凝功率50～60 W，电视监视系统下操作，灌洗液为恒温等渗生理盐水。经尿道置入电切镜，仔细观察膀胱各壁、肿瘤的位置、大小、数目、基底宽度与输尿管开口的关系，由根部将肿瘤逐步切除，切除的范围还包括其基底部、距肿瘤基底周边2 cm的正常黏膜及任何可疑肿瘤部位，深度达深肌层，切除后仔细检查创面并电凝止血，最后用冲洗器将切除的组织碎块冲出收集，送病理检查。术毕留置F20三腔硅胶导尿管。实验组于首次行TURBT后第4周入院行ReTUR，手术方法与首次TURBT一致，切除范围为术中所有可见新生或残余肿瘤、原电切瘢痕及水肿区域至深肌层，同时对原肿瘤部位周边2 cm内可疑病灶行电灼。

1.3灌注方法

吡柔比星40 mg加生理盐水稀释至40 ml；两组患者术后24 h内均行膀胱内灌注1次，改变体位灌注液保留30 min后排出；后改为1次/周，共4周；随后1次/月，共8个月。

1.4随访方法

所有患者术后均每3个月复查1次，复查项目包括：膀胱镜检查、泌尿系彩超、血常规、尿常规及肝肾功能，随访时间2年；若有肿瘤复发，取标本作病理诊断，同时记录肿瘤复发或浸润情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对所有数据进行分析处理，组间患者年龄采用t检验，余数据采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

随访的2年内，所有患者均接受并完成本研究。实验组和对照组随访情况见表2，有复发患者再次行电切或根治性全膀胱切除术。

实验组术后半年内出现肿瘤复发0例，0.5～1年内复发2例(6.7%)，1年后复发6例(20.0%)，共8例(26.7%)；对照组术后半年内出现肿瘤复发1例(3.1%)，0.5～1年内复发3例(9.4%)，1年后复发15例(46.9%)，共19例(59.4%)。两组肿瘤复发率术后1年内差异无统计学意义(P>0.05)，术后1年后差异有统计学意义(P<0.05)。

实验组中，至随访截止时，进展为T2期者2例，T3期者1例；对照组进展为T2期者4例，进展为T3期者2例，进展为T4期者1例。两组间肿瘤进展情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

TURBT既是NIMBC的重要诊断方法，也是其主要治疗方法，但术后存在较高的临床复发率，达60%～90%[1]。复发率高的原因包括有新发肿瘤、术中肿瘤组织残存及癌细胞粘附种植等。Sfakianos等[2]研究发现，NIMBC性膀胱癌行二次电切时，残留肿瘤率达55.5%，单次电切的复发时间比二次电切的复发时间短(中位时间22∶33个月，P<0.001)。肿瘤残存率受多方面因素影响，如肿瘤体积过大、肿瘤位置即解剖上的不可操作性、肿瘤分级分期情况、医学上的不稳定性需提前终止操作，有时肿瘤微小肉眼不易发现。因此，有学者建议，对NIMBC患者首次TUR术后短期内行ReTUR，可减少肿瘤残留，降低肿瘤复发率和进展率。同时有研究表明[3]，ReTUR有助于纠正NIMBC的病理分期偏差，从而改变治疗方案。

表1　两组患者纳入情况比较分析

表2　两组患者的肿瘤复发和进展情况　例(%)

在本资料中，我们研究了对NIMBC患者实施ReTUR对于预防复发和肿瘤进展的临床效果。结果显示，实验组的肿瘤复发率为26.7%，低于对照组59.4%，提示ReTUR可有效降低NIMBC的临床复发率。该发现与既往国外研究一致，Divrik等[4]在ReTUR联合卡介苗膀胱灌注治疗高风险NIMBC的研究表明，ReTUR组可降低术后肿瘤复发和进展率，单次电切组复发率高主要由于肿瘤残存造成的。本项研究的结果还显示实验组与对照组的肿瘤进展差异无统计学意义(P>0.05)，但是，Dobruch等[5]的一项研究表明，ReTUR可显著降低NIMBC进展为肌层浸润肿瘤，这与国外的报道存在差异，原因尚不明确。

最新的NICE指南(National Institute for Health and Clinical Excellence)指出，首次TURBT时要获取肌层标本，如果第一次电切标本不包括肌层标本，或者首次TURBT显示高危NIMBC，宜6周内再次行ReTUR，最晚不超过6周[6]。关于ReTUR手术时机，EAU推荐术后2～6周后施行。本研究实验组于首次电切术后4周施行，但发现多数患者首次电切部位创缘周围呈炎性水肿。我们认为：首次电切破坏了原膀胱壁层次，加之首次电切后立刻行膀胱灌注化疗致使膀胱黏膜炎症干扰，在行ReTUR时，辨认肌层不易，增加了控制切除深度的难度，容易造成出血或膀胱穿孔等并发症的发生，故而要求术者操作更加仔细认真。

当然本研究仍存在诸多不足，包括由单一院所完成，纳入病例数也少，未细分为低危、中危和高危组，常规使用吡柔比星膀胱灌注化疗，未辅以卡介苗灌注治疗，随访时间短等，这些都可能影响本研究关于肿瘤复发及进展的参数结果。需要说明的一点是，本研究未将原位癌(Tis)纳入其中的原因在于，虽然原位癌也属于NIMBC，但一般分化差，属于高度恶性肿瘤，向肌层浸润性进展的概率高[7]。

综上所述，ReTUR可以降低NIMBC的总体复发率，其临床价值值得考虑与深究。

[参考文献]

[1]吴建华. 经尿道膀胱肿瘤电切治疗浅表性膀胱癌疗效观察.中华医院感染学杂志,2011,21(18): 3856-3858.

[2]Sfakianos JP, Kim PH, Hakimi AA,et al. The effect of restaging transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with nonmuscle invasive bladder cancer treated with intravesical bacillus Calmette-Guerin. J Urol, 2014,191(2): 341-345.

[3]Ali MH, Ismail IY, Eltobgy A, et al. Evaluation of second-look transurethral resection in restaging of patients with nonmuscle-invasive bladder cancer. J Endourol, 2010,24(12): 2047-2050.

[4]Divrik RT, Yildirim U, Zorlu F, et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol, 2006,175(5): 1641-1644.

[5]Dobruch J, Borowka A, Herr HW. Clinical value of transurethral second resection of bladder tumor: systematic review. Urology, 2014,84(4): 881-885.

[6]Verne J, Turner W, Huddart R, et al. Bladder Cancer: Diagnosis and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2015:139-203.

[7]那彦群,叶章群,孙光,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2014:28.

论著

Clinical research of a second transurethral resection for non muscle-invasive bladder cancer

HeQuanfang1TangHua2

(1Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350000, China;2Department of Urology, Second Hospital of Sanming, Affiliated Fujian University of Traditional Chinese Medicine)

Corresponding author: Tang Hua, th.1115@163.com

AbstractObjective: To investigate the effect of repeat transurethral resection for non muscle-invasive bladder cancer. Methods: All 62 cases of non muscle-invasive bladder cancer were divided into 2 groups: 30 in experimental group treated with second resection after the first transurethral resection 4 weeks later; the control group (n=32) given single transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the same period. All patients were treated with pirarubicin bladder irrigation after the TURBT in the two groups. Tumor recurrence rate and progression rate were observed. Results: Tumor recurred in 8 patients in the experimental group and 19 in the control group during the follow-up period of two years. There was a significant reduction in the recurrence rate in the experimental grooup compared with the control group. There was no significant difference in progression rate between the two group (10% vs. 21.9%, P>0.05). Conclusions: Second transurethral resection reduces the recurrence rate, but did not reduce the risk of tumor progression in non muscle-invasive bladder cancer.

Key wordsurinary bladder neoplasms; second transurethral resection; recurrence rate; pirarubicin

[文章编号]2095-5146(2015)05-289-03

[中图分类号]R737.14

[文献标识码]A

收稿日期：2015-06-27

通讯作者：唐华,th.1115@163.com