腹腔镜下膀胱根治性切除WZ式乙状结肠原位新膀胱术尿动力学指标的观察

梁高照　樊文龙Δ　姜有涛　艾克拜尔 　郭峰　艾合买提　汪清

1新疆自治区人民医院泌尿外二科 830000 乌鲁木齐

Δ共同第一作者



腹腔镜下膀胱根治性切除WZ式乙状结肠原位新膀胱术尿动力学指标的观察

梁高照1樊文龙1Δ姜有涛1艾克拜尔1郭峰1艾合买提1汪清1

1新疆自治区人民医院泌尿外二科 830000 乌鲁木齐

Δ共同第一作者

[摘要]目的：探讨腹腔镜下膀胱根治性切除Wang-Zebra(汪式-斑马，WZ)式乙状结肠原位新膀胱术尿流动力学指标的研究。方法：对36例患者行腹腔镜下根治性膀胱切WZ式乙状结肠原位新膀胱术，检测术后尿流率、剩余尿、新膀胱压力、膀胱容量，并记录患者术后12、24个月的控尿情况。结果：36例患者12、24个月的尿流动力学指标参数中最大尿流率分别为(15.50±1.50)、(15.15±1.25)ml/s，新膀胱排尿期最大膀胱压力分别为(6.15±0.37)、(7.21±0.34)kPa、新膀胱储尿期最大膀胱压力分别为(2.28±0.27)、(2.93±0.24)kPa、新膀胱容量分别为(493.30±10.86)、(514.10±15.50)ml，剩余尿量为(61.27±3.39)、(57.53±3.10)ml。其中新膀胱容量、储尿期膀胱压力、排尿期膀胱压、剩余尿量比较差异有统计学意义(P<0.05)。最大尿流率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：WZ式肠代新膀胱疗效确切，值得临床上推广运用。

[关键词]膀胱癌；腹腔镜膀胱全切术；WZ式乙状结肠原位新膀胱术

膀胱癌膀胱全切术后，尿流改道方式是广大泌尿外科医师所面临的问题，目前临床上常用可控性膀胱重建术和原位新膀胱术。Wang-Zebra(汪式-斑马，WZ)式乙状结肠原位代新膀胱术。WZ式新膀胱和尿道直接吻合，保持了经尿道排尿生理途径，具有较好的外观，减少对患者生活质量的影响，是一种切实有效的尿流改道术式。2009年2月～2014年6月，我们对36例膀胱癌患者行腹腔镜下膀胱根治性切除WZ式乙状结肠原位新膀胱重建术。通过对尿流动力学指标的观察，探讨WZ式乙状结肠原位新膀胱重建术的临床治疗效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组36例男性患者，年龄42～70岁，平均60岁。术前行影像学检查、膀胱尿道镜检查明确尿道完整、上尿路形态及功能正常、无盆腔淋巴结转移及远处转移且肿瘤未侵犯尿道；肿瘤分期采用国际抗癌联盟2009年第7版TNM分期法，临床分期为T2a～T3a。

1.2手术方法

全身麻醉后，患者取半截石位，用棉垫将骶尾部垫高，取头低脚高位。经腹腔途径5点穿刺法，气腹压力1.33～1.73 kPa。先探查腹腔、盆腔。然后行双侧盆腔淋巴结清扫，再行根治性膀胱切除。后取下腹壁正中切口，取出标本并送病检。然后在距离肛门约15 cm处截取带蒂乙状结肠15～20 cm，恢复肠道连续性，用碘伏、无水乙醇、生理盐水反复冲洗游离肠管，后采用WZ方式环形切除肠壁浆膜层及环形肌，保留黏膜及黏膜下层(图1)。双侧输尿管内置输尿管支架管后乳头状与新膀胱吻合，输尿管支架管由新膀胱前壁穿出，新膀胱游离缘最低位置处与后尿道吻合，采用间断缝合共6针，插入F22Foley三腔导尿管，留置膀胱造瘘管。缝合腹膜使新膀胱腹膜外化，腹腔、盆腔各放置引流管一根，逐层缝合切口。

图1　WZ方式环形切除肠壁浆膜层及环形肌

术后运用荷兰MMS尿流动力学检测仪测新膀胱容积、剩余尿量、储尿期及排尿期新膀胱最大压力及最大尿流率；检查前患者需排空大小便，取膀胱截石位，消毒铺巾，沿尿道向膀胱内插入F8Foley膀胱测压管，经肛门途径放置直肠测压管和肛周电极，新膀胱储尿期测定：将膀胱内尿液抽出，记录剩余尿量。然后往膀胱内以30 ml/min的灌注速度缓慢灌注生理盐水，当患者出现溢尿或强烈尿意后停止灌注，记录下新膀胱容量、新膀胱储尿期最大压力、膀胱的顺应性以及是否出现异常收缩情况，然后嘱患者咳嗽观察增加腹压后是否出现漏尿。新膀胱排尿期测定：嘱患者做排尿的动作，记录下排尿期新膀胱的最大压力、新膀胱的顺应性以及最大尿流率。

2结果

36例患者均获得随访，随访时间3～36个月，平均18个月。36例患者病理诊断均为浸润性膀胱肿瘤。术后2周导尿管拔除后，36例患者均经尿道排尿，30例患者于术后4～8周自主控尿功能恢复。其中白天排尿5～8次，夜间排尿3～5次，尿量100～250 ml/次，6例患者夜间控尿欠佳，加强盆腔肌肉训练12～24周后恢复控尿；2例患者术后出现膀胱结石，直径为2.0和2.5 cm。30例患者术后第12、24个月行尿动力学检查复查结果提示：新膀胱容量为(493.30±10.86)、(514.10±15.50)ml，储尿期膀胱压力为(2.28±0.27)、(2.93±0.24)kPa，新膀胱排尿期膀胱压力为(6.15±0.37)、(7.21±0.34)kPa，最大尿流率为(15.50±1.50)、(15.15±1.25)ml/s，剩余尿量为(61.27±3.39)、(57.53±3.10)ml。其中新膀胱容量、储尿期膀胱压力、排尿期膀胱压、剩余尿量比较差异有统计学意义(P<0.05)。最大尿流率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

目前根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[1]，但根治性膀胱切除术后尿流改道及膀胱替代的手术方式选择尚无统一标准。目前常用的可控尿流改道主流方式是选用末端回肠或乙状结肠代新膀胱[2]。理想的新膀胱应接近正常膀胱的生理功能[1]。本组数据表明WZ式新膀胱具有较低内压、较高容量、较好的顺应性、良好的抗反流机制、良好的排空及较低的吸收等特点。经治疗后随访本组患者6个月后生活自理无外置尿袋，能参与正常的社交活动。

采用腹腔镜下膀胱根治性切除术后行原位新膀胱术，有效减少了肠系膜及肠管的游离及暴露时间，利于肠道功能的恢复[3]。WZ式新膀胱于术中选择适当的断肠部位截取15～20 cm带系膜蒂乙状结肠，并保持残端血供。用电刀垂直于结肠带间隔1 cm切断所取结肠肌层(图1)，因经处理后的新膀胱形似斑马的条纹(图2)，故命名WZ(汪式-斑马)膀胱。经此处理后不仅增加了新膀胱的容量，而且增加了新膀胱的顺应性和调节性，有利于术后新膀胱功能的控制。尿动力学随访指标证实：WZ式新膀胱充盈过程稳定，无异常收缩现象。输尿管新膀胱的再植手术方式目前同样也无统一方案[5～7]，WZ式新膀胱为非去管化新膀胱，可产生较强的收缩力和较高的膀胱压力，在输尿管再植方式上选择了leadbetter 抗反流再植方式，并选择吻合在结肠带上，其输尿管下段走形在结肠带间，强化了抗反流机制。本组病例随访效果满意，未发现输尿管反流及继发性狭窄情况。

表1　30例患者术后12和24个月尿动力学检查结果分析　±s

图2　处理后的新膀胱形似斑马条纹

乙状结肠位置上接近尿道便于吻合，能较好的抗输尿管反流，其与膀胱有相同的脊段的神经支配，切除后对营养吸收和水盐代谢的影响小，黏液分泌相对较少有利于尿液排出[8]。WZ式新膀胱采用无水酒精灌注处理方案(20 min，灌注两次)，通过破坏黏膜功能细胞变性，从而进一步减少新膀胱的分泌功能。

WZ式膀胱属于原位可控性乙状结肠代新膀胱。相关文献指出前列腺两侧的神经血管束对阴茎的勃起功及男性的后尿道的控尿有关，所以WZ新膀胱术式在术中采用高位切断背侧静脉复合体方式保留耻骨前列腺韧带，进而保持尿道括约肌以及尿道括约肌与耻骨的联系结构。同样在分离前列腺后部、精囊、输精管时应尽量保护直肠前壁与神经血管束避免肠漏及保护性功能。WZ术式常规保留约5 mm前列腺尖部包膜与新膀胱吻合。重建后通过尿道外括约肌自然控制排尿。本组随访数据证实术后患者自行控尿效果满意，相关尿流动力学指标提示新膀胱功能正常，各项指标满意，能满足正常生活需要，疗效确切。所以WZ式乙状结肠原位新膀胱术是一种切实有效的新的手术方式。

[参考文献]

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论著

Urodynamics of detenial sigmoid neobladder of the laparoscopic radical cystectomy (LRC) WZ (Wang-Zebra)

LiangGaozhao1FanWenlong1JiangYoutao1Akeber1GuoFeng1Ahemaiti1WangQing1

(1Department of Urology, Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital, Second Department of Urology, Urumqi 830000, China)

Corresponding author: Wang Qing, wangqing1570@126.com

AbstractObjective: To explore the urodynamics of detenial sigmoid neobladder of the laparoscopic radical cystectomy (LRC) WZ (Wang-Zebra). Methods: In the 36 patients with construction of detenial sigmoid neobladder of the LRC WZ (Wang-Zebra), urinary flow rate, residual urine, new bladder pressure and new bladder capacity after surgery were tested, and the urinary continence was recorded 12 and 24 months after surgery. Results: The maximum urinary flow rate at 12th and 24th month after surgery was (15.50±1.50) and (15.15±1.25) mL/s, the maximum bladder pressure during the new bladder voiding period was (6.15±0.37)、(7.21±0.34) kPa, the maximum bladder pressure during the new bladder urine storage period was (2.28±0.27)、(2.93±0.24)kPa, and the new bladder capacity was (493.30±10.86) and (514.10±15.50), respectively. There was significant difference in the new bladder capacity and urinary bladder pressure during storage period, bladder pressure during the voiding period, and residual urine (P<0.05 for all). There was significant difference in the maximum urinary flow rate between the two groups (P>0.05). Conclusions: The WZ-type new bladder has a satisfactory curative effect, and is worth for clinical promotion.

Key wordsbladder cancer; laparoscopic radical cystectomy; WZ-type new bladder

[文章编号]2095-5146(2015)05-268-03

[中图分类号]R737.14

[文献标识码]A

收稿日期：2015-06-02

通讯作者：汪清，wangqing1570@126.com