2 μm激光治疗合并凝血功能障碍良性前列腺增生症的临床分析

郁华亮　杨勇　朱晓应　杨渝　马晗　林茂虎　邵志强　吴元翼　肖毅

1中国人民解放军总医院第一附属医院泌尿外科 100048 北京



2 μm激光治疗合并凝血功能障碍良性前列腺增生症的临床分析

郁华亮1杨勇1朱晓应1杨渝1马晗1林茂虎1邵志强1吴元翼1肖毅1

1中国人民解放军总医院第一附属医院泌尿外科 100048 北京

[摘要]目的：探讨2 μm激光前列腺气化切除术治疗合并凝血功能障碍良性前列腺增生症(BPH)的安全性和疗效。方法：用2 μm激光分别治疗无凝血功能障碍BPH 患者62例和合并凝血功能障碍BPH患者56例。比较分析两组术前临床资料及手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后3个月最大尿流率(Qmax)及国际前列腺症状评分(IPSS)。结果：两组患者年龄、前列腺重量、Qmax及IPSS比较均差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者均未出现术中术后大出血、电切综合征、直肠损伤等并发症。无凝血功能障碍组平均手术时间(69.1±12.0)min，平均术中出血量(62.5±8.9)ml，平均膀胱冲洗时间(9.0±1.7)h，术后3个月平均Qmax(20.3±2.8)ml/s，平均IPSS(7.2±1.3)分。凝血功能障碍组平均手术时间(69.7±15.8)min，平均术中出血量(64.5±10.9)ml，平均膀胱冲洗时间(9.5±2.4)h，术后3个月平均Qmax(19.7±2.6)ml/s，平均IPSS(7.7±3.3)分。两组手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后3个月Qmax及IPSS比较均差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论：采用2 μm激光前列腺气化切除术治疗合并凝血功能障碍的BPH患者，是安全有效的。

[关键词]良性前列腺增生症；激光；出血

经尿道前列腺电切术(TURP)治疗良性前列腺增生症(BHP)因其止血效果不佳，对凝血功能障碍的患者仍是禁忌。近年来，2 μm激光治疗BHP因其具有止血效果好、不易导致电解质紊乱等优点在各大医疗机构逐渐开展。我们2012年1 月～ 2014 年6月采用2 μm激光治疗无凝血功能障碍的BHP患者62例和有凝血功能障碍的BHP患者56例。现将临床资料报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

无凝血功能障碍组患者62 例，年龄63～77岁，平均(68.8±4.0)岁。经直肠超声检查计算前列腺重量43～140 g，平均(69.5±16.8)g。最大尿流率(Qmax) 0～11 ml/s，平均(4.3±3.4)ml/s。国际前列腺症状评分(IPSS)平均(24.6±4.8)分。

凝血功能障碍组患者56例，年龄66～81岁，平均(69.8±2.9)岁。合并冠心病31 例，长期口服阿司匹林，血浆凝血酶原时间(PT)15.3～20.7 s，平均(17.9±1.6)s；心脏瓣膜置换术后12例，长期口服华法林，PT为(16.5～24.3)s，平均(20.1±2.5)s；心脏支架植入术后13例，长期口服氯吡格雷，血栓弹力图血小板ADP受体抑制率47%～81%，平均(65.2±10.7)%。经直肠超声检查计算前列腺重量50～123 g，平均(70.7±14.8)g。Qmax0～10 ml/s，平均(4.4±3.2)ml/s，IPSS平均(23.9±4.6)分。

两组患者年龄、前列腺重量、术前Qmax、IPSS等指标均差异无统计学意义(P>0.05)(表1) 。

1.2手术方法

手术统一由我科高年资副主任医师完成。应用2 μm(铥)激光手术治疗系统，功率70～150 W。激光切割镜为F24.5、30°镜，术中以生理盐水作灌洗液。无凝血功能障碍组采用硬膜外麻醉，凝血功能障碍组采用全麻截石位。通过激光切割镜检查膀胱和前列腺，确定前列腺解剖位置。采用经尿道“分割式”前列腺气化切除术[1]，首先气化切除中叶：于5、7点位置，从膀胱颈部至精阜两侧各切1条深沟，深达包膜，随后分块气化、切割中叶组织，形成从膀胱颈部至精阜近端的通道；在12点处切一深沟至包膜，长度从膀胱颈部至精阜垂直水平，并将切割后分开的两侧腺体沿包膜向下剥离；将精阜两侧的前列腺尖部组织沿包膜用操作鞘剜起后，再从12点处剥离的组织向下正向切割，直至与中叶切割平面汇合。切割顺序由膀胱颈部开始，从上至下、从内到外，直到剜起的前列腺尖部腺体。同法气化切割另一侧叶。最后沿前列腺包膜气化修整创面。切割组织块最大横径<1.0 cm。术后组织块经操作镜鞘冲出。留置F20三腔气囊导尿管，生理盐水膀胱冲洗。

1.3术中出血量测定

术后冲洗液的血红蛋白浓度测定应用氰化高铁血红蛋白比色法，按如下公式计算：术中出血量=冲洗液用量×术后冲洗液的血红蛋白浓度/术前血中血红蛋白浓度。

1.4评价指标

比较两组患者术中术后并发症、手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后Qmax及IPSS等临床指标。

1.5统计学方法

2结果

2.1术后两组患者各项临床指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、术后3个月Qmax、IPSS均差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2术中术后两组患者并发症比较

两组患者术中均未出现大出血、电切综合征、直肠损伤等并发症，术后均未发生继发出血、腺体残留导致排尿困难等并发症。无凝血功能障碍组发生一过性尿失禁5例，凝血功能障碍组发生一过性尿失禁7例，加强盆底肌肉锻炼后1～3个月内均治愈，两组均无真性尿失禁发生。

表1　术前两组患者各项临床指标比较

表2　术中术后两组患者各项临床指标比较

3讨论

BPH面临的是一个特殊患者群体--老年男性，这类患者大部分合并心脑血管疾病，部分甚至是心脏瓣膜手术或支架植入术后，抗凝治疗对预防血栓形成非常重要。 常见的口服抗凝药物包括阿司匹林、氯吡格雷、华法林等。阿司匹林属于抗血小板药物，其作用机制主要包括三方面：①抑制前列腺素合成酶，从而减少PGH2和TXA2的合成；②抑制环氧化酶21；③抗炎症作用。其抗凝作用主要表现为出血时间延长，长时间大剂量可降低凝血酶原产生，导致凝血酶原时间延长[2]。氯吡格雷主要使二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y2发生不可逆改变而选择性抑制ADP所诱导的血小板聚集，随ADP抑制率增高，血块形成减慢，强度变小[3]。氯吡格雷还可抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和人体天然抗凝物质蛋白C(PC)及其辅因子蛋白S(PS)在肝中合成为无生物活性的前体，需经维生素K羟基化才具有生物活性，华法林可抑制此羟基化，从而发挥抗凝作用，也表现为凝血酶原时间延长[4,5]。

增生前列腺腺体血供丰富，可能原因：①炎症和水肿导致增生组织黏膜血管脆性增加[6]；②前列腺增生进程中微血管生长迅速增快[7]。TURP传统上被认为是治疗BPH的金标准，有着可靠的临床效果，但是因为前列腺组织内有丰富的血管分布，TURP创面凝固层较薄，厚为0.1～0.3 mm，如遇动脉出血，止血效果差，所以术中大出血仍是重要的危险因素[8]，轻者延长手术时间，增加失血量，重者导致视野不清，引起副损伤。TURP术中术后出现的电切综合征也会加重出血情况：由于血液稀释、红细胞压积降低和变形性增加、血流加快，以及电刀对红细胞表面电荷的影响等多因素作用，导致红细胞的聚集性降低和血小板黏附率下降，使机体的凝血功能下降[9,10]。同时，术中出血视野不清导致前列腺包膜穿孔也增加了电切综合征产生概率。综上所述，考虑到术中术后出血风险，既往对于长期口服抗凝药物的患者，选择TURP手术慎之又慎，一般需要停药1周后才能手术，对于不能停药的患者只能选择膀胱造瘘，增加了护理成本，患者生活质量较差。

2 μm激光是治疗泌尿系统下尿路疾病的新技术，其热损伤深度仅100 μm，在组织表面形成约1 mm 相对薄的凝固层，它同时具有气化与切割的双重效应，激光光纤头在切割组织的过程中同时凝固并封闭了切割面的小血管，止血效果好，并发症少[11～14]，近年来已被广泛应用于治疗BPH及膀胱肿瘤[15～18]。

电切综合征是TURP的严重并发症，其主要原因是术中前列腺包膜破裂，冲洗液吸收过量，直接经开放的静脉窦进入血循环或在膀胱周围腹膜后间隙积蓄后经淋巴管或静脉吸收致稀释性低钠血症，此时应采用利尿脱水，迅速补钠纠正电解质紊乱，纠正心律失常，解痉镇痛等对症处理[19,20]。2 μm激光手术过程中视野清楚，发生包膜破裂可能性小，在切除前列腺组织的过程中凝固并封闭了血管而使出血减少，所需膀胱冲洗溶液量及冲洗压力相应降低，同时膀胱冲洗使用生理盐水，这样即使患者吸收了冲洗液引起电切综合征的概率也相应缩减。

TURP另一出血原因是手术过程中切除缺乏层次、创面高低不平导致止血相对困难，出血较多，或者由于未能正确辨认前列腺组织，切破静脉窦致大量出血。因此，按层次正确切割、及时准确止血是避免术中大出血的关键。由于2 μm激光具有良好的止血效果、清楚的视野，保证气化切割能按层次有序进行，所以术中很少发生大出血[21]。

严重膀胱痉挛多发生在术后1周内，是由于膀胱逼尿肌无抑制性收缩所致，可诱发或加重创面出血。其主要原因包括TURP过程中的电刺激、导尿管及气囊的刺激、膀胱内血凝块的刺激等。2 μm激光手术过程中不产生电刺激，术后气囊牵拉时间短，所以2 μm激光术后严重膀胱痉挛发生明显少于TURP术后[22,23]。

比较本临床研究中两组术中情况可见，2 μm激光手术治疗有凝血功能障碍的BPH患者是安全的，在保证疗效的情况下，不增加术中出血量。对于传统TURP术不能完成的合并凝血功能障碍的BPH患者，经尿道2 μm激光前列腺气化切除术可以作为另一可选择的手术方式。

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护理研究

论著

Clinical analysis of two micron laser vaporesection for benign prostatic hyperplasia with coagulation dysfunction

YuHualiang1YangYong1ZhuXiaoying1YangYu1MaHan1LinMaohu1ShaoZhiqiang1WuYuanyi1XiaoYi1

(1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100048, China)

Corresponding author: Yang Yong, yongyang301@163.com

AbstractObjective: To explore the safety and efficacy of two micron laser vaporesection for benign prostatic hyperplasia with coagulation dysfunction. Methods: Respectively, 62 BPH patients with normal coagulation and 56 BPH patients with abnormal coagulation were treated with two micron laser vaporesection. The clinical data preoperation, intraoperation and postoperation were compared and analyed Results: There was no significant difference between the two groups in age, weight of prostate, Qmaxand IPSS (P>0.05). In the two groups, no severe hemorrhage, transurethral resection syndrome and damage of rectum occurred. In the normal coagulation group, the mean time of operation was (69.1±12.0) min, the mean blood loss during operation was (62.5±8.9) mL, the mean time of bladder irrigating after operation was (9.0±1.7) h, the mean Qmaxat 3rd month postoperation was (20.3±2.8) mL/s and the mean IPSS at 1st month postoperation was (7.2±1.3). In the abnormal coagulation group, the mean time of operation was (69.7±15.8) min, the mean blood loss during operation was (64.5±10.9) mL, the mean time of bladder irrigating after operation was (9.5±2.4) h, the mean Qmaxat 3rd month postoperation was (19.7±2.6) mL/s and the mean IPSS at 3rd month postoperation was (7.7±3.3). There was no significant difference between the two groups in operation time, blood loss, bladder irrigating time, Qmaxand IPSS (P>0.05). Conclusions: Two micron laser vaporesection of the prostate is a safe and effective treatment for BPH with coagulation dysfunction.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; laser; hemorrhage

[文章编号]2095-5146(2015)05-302-04

[中图分类号]R697

[文献标识码]A

收稿日期：2015-06-11

通讯作者：杨勇，yongyang301@163.com