B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石的临床分析

刘宏伟　柳建军　黄兴端　吴宏

[摘要]目的探讨B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术对于无积水肾结石的应用效果。方法选择我院2013年1月～2014年12月收治的符合条件的99例无积水肾结石患者为研究对象，在B超引导下以经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术对患者进行治疗。另选取我院2012年6月～2012年12月行普通经皮肾镜碎石术的无积水肾结石50例作为对照。记录两组的围手术期情况，对比术前术后的肾功能指标，观察并记录术后并发症情况。结果观察组的一期碎石率、单一碎石通道率均显著高于对照组，而手术时间、术中出血量、住院时间则明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的平均血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血钠及24h尿量相比术前差异具有统计学意义（P<0.05），但观察组的BUN、血钾改善情况显著优于对照组（P<0.05）；而血钾与肾小球滤过率（GFR）相比术前未发生显著变化（P>0.05）。本组患者未出现气胸、腹腔脏器损伤、尿瘘等严重并发症，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术对于无水肾结石的一期碎石成功率高，可显著改善患者肾脏功能，且并发症少，值得进一步研究。

[关键词]无积水肾结石；经皮肾镜；气压弹道；超声碎石术

[中图分类号]R692.4

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2016）03-182-05泌尿系结石属于泌尿外科的常见病与多发病。流行性病学的调查结果显示，我国泌尿系结石的发病率约为1%～5%，部分地区的发病率高达10%，每年新增患病人数约为150万～200万人。25%的泌尿系统结石需住院治疗，但该病的10年复发率高达50%。肾结石是最为常见的泌尿系统结石，多发于青壮年男性。大多数肾结石患者均患有不同程度的腰痛、腹部胀痛、酸胀等。由于肾脏受全身新陈代谢紊乱、泌尿系统自身疾病、社会环境因素等影响密切，因此其病因难以明确，发病机制较为复杂，故目前医学界尚未发现针对病因学的明确治疗措施。临床常以外科手术治疗泌尿系结石，如开放性手术、体外冲击波碎石术（ESWL）、腔内泌尿外科技术等。近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科中的广泛应用，微创理念与技术开始逐渐应用于肾结石手术。经皮肾镜碎石术（percutaneousnephron lithotomy，PCNL）则是在这种环境下应运而生的一项微创技术，尤其对于直径>2cm的复杂性肾结石患者中取得了理想的疗效，极大改善了肾结石的治疗效果，国内外的许多研究均证明了其安全性、有效性。本研究在B超引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石，探讨其有效性与安全性。现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

我院2012年6月收治的行普通经皮肾镜碎石术的无积水肾结石与2013年1月～2014年12月收治的行B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的肾结石患者。入选标准：反复复发、肾脏无积水且结石>2cm的患者；排除标准：（1）心肺功能严重不全者；（2）不具有手术耐受性或手术耐受性较差者；（3）合并重度糖尿病、严重高血压及其他严重疾病者；（4）脊柱严重后凸畸形，难以保持俯卧姿者；（5）患有全身出血性疾病或凝血功能异常者；（6）极度肥胖而难以建立皮肾通道者；（7）近2周内有服用抗凝药物（阿司匹林、华法令等）者。

按照以上的纳入与排除标准，对照组共计50例入选，观察组共计有入选病例99例，均签署研究知情同意书。其中对照组男28例，女22例，年龄19～67岁，平均（38.2±6.8）岁。观察组男53例，女46例，年龄17～69岁，平均（39.9±7.3）岁。所有患者均经超声与静脉肾盂造影检查，并显示无明显肾盂、肾盏积水。结石部位：（1）对照组。仅左侧结石29例，仅右侧结石16例，双侧结石者5例；（2）观察组。仅左侧结石58例，仅右侧结石33例，双侧结石者8例。结石形状：（1）对照组。铸型结石24例、不完全鹿角形结石16例，完全鹿角形结石9例，马蹄肾肾结石1例；（2）观察组。铸型结石47侧、不完全鹿角形结石32例，完全鹿角形结石18例，马蹄肾肾结石2例。腹部x线片显示，对照组结石纵径2.3～7.5cm（平均3.2cm），横径1.8～4.8cm（平均2.8cm）；观察组结石纵径2.1～7.2cm（平均3.1cm），横径1.9～4.4cm（平均2.6cm）。患者的主要症状为腰痛、肾绞痛、腹胀、尿频、尿急等。患者的合并症情况：泌尿系感染11例、高血压4例、冠心病2例、糖尿病1例及轻度肾功能不全者1例；观察组泌尿系感染22例、高血压8例、冠心病4例、糖尿病3例及轻度肾功能不全者3例。观察组与对照组在上述一般资料方面的差异均不具有统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料与仪器手术中所用仪器包括：气压弹道联合超声碎石机（瑞士EMS-III型）、国产灌注泵、肾镜（德国WOIF-20.8F型）、输尿管硬镜（8.0或9.8F）、肾穿刺针（德国Cook-18G）、彩超机（美国GELOGE-500，探头频率设置为3.5MHz、经皮穿刺扩张器（德国WOIF，F8～F16）及配套的F18-F24金属扩张器、斑马导丝（0.035英寸）、F4～F6双J管（美国Urovison）及F8海马管。

1.2.2手术方法所有患者均采取硬膜外麻醉，取截石位。观察组在膀胱镜的引导下，从患侧的输尿管插入5F的导管，持续滴注生理盐水；取俯卧位，在B超引导下进行穿刺。穿刺成功后，引入导丝，拔出穿刺针，推入20～24F镜鞘，寻找结石。对于结石位于肾脏腹侧者，俯卧位不具备较好的视野，因此宜采用侧卧位。在穿刺点做约2cm的切口，置入直肠探头，确定穿刺点。

采用瑞士EMS-Ⅲ型气压弹道联合超声碎石清石系统，对于硬度较高的结石，先以气压弹道迅速将结石击成大块的碎石，再结合弹道、超声系统，将结石进一步粉碎、清除；对于硬度较低的结石，不必先行气压弹道碎石，而直接以超声碎石或弹道联合超声碎石系统将结石粉碎清除。碎石完毕后，清除残留结石，留置双J管和肾造瘘管，退出镜鞘，结束手术。

对照组的手术程序与观察组相似，但采用普通手法进行碎石、清石。

1.2.3术后检查术后4～5d复查B超或KUB，若结果未发现大块结石，则拔除肾造瘘管；若发现有结石残余，且结石>2cm者，或结石处于下盏者，需考虑进行二次手术。

1.3评价指标方法

观察并记录围手术期情况，如手术用时、出血量、住院时间、住院费用、疼痛时间等。对比术前术后的肾功能指标：血钠、血钾、血尿素氮（BUN）、血肌酐（scr）、24h尿量及肾小球滤过率（GFR）等。观察并记录术后并发症情况。

标本采集方法：术前、术后清晨采集空腹静脉血2mL，置于速凝管中，用于生化检测；再采集5mL静脉血，加入离心管中（装有抗凝剂），混匀后以3000r/min的转速离心5min，将下层血浆置于EP管-中，保存于-70°C的冰箱待测。

检测方法：以全自动血浆蛋白分析仪（德灵一Ⅱ型）及全自动生化分析仪（日立7600-010型）完成BUN（血尿素氮）、Scr（血肌酐）的检测。

肾小球滤过率（GFR）是用于表征肾小球的滤过功能，即每分钟双肾滤过血浆的体积（mL），可真实反映受试者肾功能指标。GFR的正常范围为>90mL/min，若GFR<60mL/min，则认为肾功能处于慢性三期状态。其计算方法依据美国肾脏协会建议的MORD公式：

GFR[mL/（min·1.73m²）]=175×[Scr]-1.154×（age）-0.203×[女性×0.762]，其中Scr单位为Umol/L，age以岁计。

1.4统计学方法

使用SPSSl5.0进行分析，计量资料以（X±s）表示，术前术后比较行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1围手术期情况

对照组50例患者均一次性成功建立皮肤肾脏通道，其中39例（78%）一次性碎石成功，另外11例二期手术成功。36例（72%）患者建立单一通道碎石，14例患者建立两通道方可成功碎石。手术时间90～148min，平均（95.2±20.3）min；术中出血量58.7～162.9mL，平均（130.5±17.7）mL；住院时间7～14d，平均（10.5±2.1）d。

观察组99例患者均一次性成功建立皮肤肾脏通道，其中92例（92.9%）一次性碎石成功，另外8例患者由于建立通道时出现了出血现象，肾镜视野不佳而改为二期手术。88例患者均建立单一通道进行碎石即可满足要求。而对于部分鹿角状结石，由于单一通道无法做到上下兼顾，而建立了两通道碎石，本组有11例患者建立了两通道方可成功碎石。手术时间30～140min，平均（62.9±15.2）min；术中出血量29.8～121.1mL，平均（108.7±11.2）mL；住院时间7～10d，平均（8.5±2.1）d。

经统计学分析表明，观察租的一期碎石率、单一碎石通道率均显著高于对照组，而手术时间、术中出血量、住院时间则明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2肾功能指标

术后，两组患者的平均BUN、Ser、血钠及24h尿量相比术前有统计学意义（P<0.05），但观察组的BUN、血钾改善情况显著优于对照组（P<0.05）。而血钾与GFR相比术前未发生变化，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3术后并发症情况

本组患者均未出现气胸、腹腔脏器损伤、尿瘘等严重并发症，观察组仅有2例血肿与1例切口感染，而对照组的并发症发生率则显著高于观察组（P<0.05），经对症用药后，均得以缓解。3讨论

3.1超声引导定位

随着医疗技术的不断发展，临床上对于肾结石的主要治疗手段为经皮肾镜碎石术。但该术式对无积水肾结石患者难度较大。其原因在于：无积水肾结石患者的集合系统未全部扩张，肾脏内手术操作的难度较高，尤其是对穿刺处理技术提出了极大的挑战。临床经验表明，碎石术的理想工作通道应距离肾脏较近，方便达到各个肾盏。在B超的引导下，肾脏内部结构、肾盏分布、肾皮质厚度及结石位置、结石与肾脏结构的相对关系等均可清晰的再现，使穿刺过程有迹可循，不易偏移。其具体操作方法为：首选以B超引导，建立肾脏通道，对输尿管进行置管、滴注生理盐水，从而使肾盂、肾盏保持适度的充盈。然后，从第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间放置探头，从该区域开始进行扫描，了解结石所处位置的具体情况。同时，对肾皮质厚度进行测量，尽选择较薄的肾盏作为穿刺点进行穿刺。若观察到有尿液或生理盐水溢出，说明穿刺成功。

3.2建立皮肤肾脏通道

先将肾脏通道扩张至16F，执行输尿管镜检查，确认无误后，将通道逐步扩张至18～21F。此时，可推入镜鞘（20～24F），置入肾镜。对于结石位于肾脏腹侧者，由于背部穿刺的视野不佳，本研究从穿刺点将肌肉层钝性分开，通过直肠将探头置人，从而准确定位穿刺部位。

3.3气压弹道联合超声碎石清除结石

超声碎石或气压弹道碎石均有各自的缺点，如超声碎石难以处理硬度较大的结石，气压弹道碎石无法清除结石，患者需自行排石或用取石钳取石，两者均会增加了术中或术后并发症的发生。本研究发现，观察组99例患者均一次性成功建立皮肤肾脏通道，其中92例（92.9%）一次性碎石成功，88例患者均建立单一通道进行碎石即可满足要求。其一期碎石率、单一碎石通道率均显著高于对照组，而手术时间、术中出血量、住院时间则明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。且患者未出现气胸、腹腔脏器损伤、尿瘘等严重并发症，仅有2例血肿与1例切口感染，经对症用药后，均得以缓解。而对照组则出现了共计12例并发症，显著高于观察组（P<0.05）。说明气压弹道联合超声碎石，具有较好的I期碎石清石的效率，出血量少，操作方便，从而降低了术中或术后并发症。

此外，本组的疼痛时间、下床活动时间、恢复肠道功能时间及引流管拔除时间也相对于常规术式低。手术前后，患者的肾功能得到了显著的好转，说明该手术对于提高临床疗效，促进肾功能的恢复具有确切效果。其原因可能在于：先以超声负压吸附清除了血絮，使视野清晰，避免了盲目操作所致副损伤。对于硬度较高的结石，先以气压弹道碎石迅速将结石击成碎块，再联合弹道与超声将结石粉碎清除；对于硬度较低的结石，则直接使用超声碎石或弹道、超声联合碎石系统将结石粉碎并清除，从而提高了结石清除率。