电凝处理经皮肾镜术后迟发性出血

李瑞鹏　刘建河　李涛　齐隽

[摘 要] 目的：探讨电凝处理经皮肾镜碎石（PCNL）术后迟发型肾穿刺通道出血的安全性和有效性。方法：回顾性分析我院2012年5月至2013年12月15例应用电凝处理PCNL术后穿刺通道出血患者临床资料，其中右肾出血8例，左肾出血7例，年龄26～67岁，平均年龄42.3岁，出现出血时间为一期PCNL术后1～12天，均在保守治疗无效后应用电凝止血。结果：所有15例患者均止血成功，手术止血时间10～35min，平均17min，患者平均出血点1～4处，平均1.6处，术后2～5天出院，均无须行肾切除或高选择性肾动脉栓塞止血，出院后门诊随访1个月，所有患者均未再次发生肉眼血尿。结论：电凝止血处理PCNL术后迟发型出血效果可靠，方法简单，是一种安全有效方法。

[关键词] 经皮肾镜；迟发性出血；电凝

中图分类号：R692.4 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2015）03-039-02

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）由于其微创及高效的特点，目前已经成为处理较大肾结石的“金标准 ”[1]，出血为PCNL术后最常见和严重的并发症之一，处理不当可危及病人生命[2]。目前处理PCNL术后严重出血的方法主要为高选择性动脉栓塞术（super-selective renal artery embolization，SARE）[3]，但此方法费用较高，且多数医院无相关设备，我院2012年5月至2013年12月应用电凝止血处理PCNL术后迟发性出血，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共15例患者，其中男9例，女6例，26～67岁，平均年龄42.3岁，均为一期PCNL碎石手术患者，其中右肾出血8例，左肾出血7例，所有患者无既往血液疾病及服用抗凝药物病史，凝血功能在正常范围内，术后KUB证实所有患者无结石残留。其中9例患者为持续性出血，4例患者为反复出血，2例患者为拔除造瘘管1天内出血，并在出血后重新留置造瘘管。出现出血时间为一期PCNL术后第1～12天，平均第3.1天。出血均持续至接受电凝治疗前，出血时间2-6天，平均持续4.3天。所有患者均留置F16肾造瘘管及双J管，进行电凝止血时造瘘管及双J管均未拔出。患者电凝治疗前血红蛋白较术前平均降低51.6g/L（34-81g/L），平均输血量744mL（400～1600mL），经夹闭造瘘管、静脉推注止血药等保守止血措施失败后采用电凝止血。实验室检查：Hb：男 51～103g / L， 平均 74.1g / L ；女 48～87g / L，平均 67.6 g / L ；RBC：男 2.4 ×1 01 2/ L～3.4 × 1012/ L，平均 2.91 ×1012/ L ；女 2.3 ×1012/ L～2.9 ×1012/ L，平均 2.6 ×1012/ L。

1.2 手术方法

所有患者均为腰麻，俯卧位，从原造瘘管内置入斑马导丝，拔除造瘘管，沿斑马导丝置入F16 peer-away扩张鞘。持续灌注保持视野清晰，用输尿管细镜进入通道检查扩张鞘置入情况以及集合系统内有无出血点，如发现出血点，电凝功率调至30w，用STOZE电凝将出血点电凝止血，检查集合系统无出血后沿穿刺通道逐渐退出扩张鞘及输尿管细镜，检查肾盏、肾实质、肾周脂肪、肌肉及皮下组织有无出血，发现出血点后采用上述方式进行止血。将所有出血点进行电凝后继续进行清洗，观察灌注液颜色，若灌注液颜色无再次变红，则退出输尿管细镜，直接缝合皮肤切口，术后留置F18导尿管。

2 结果

本研究所纳入所有15例患者，均止血成功，至病人出院及术后随访1个月，未出现再次肉眼出血。手术止血时间平均17min（10～35min），患者平均出血点1.6处（1～4处），均为小动脉或者静脉出血，采用电凝止血成功。患者经皮肾切口渗液均在24～48h内停止。3例患者止血术后尿液颜色淡红，但在48h内自行转为清亮。术后恢复良好，尿色转为清亮24h后拔除导尿管。止血后至出院平均时间2.6天（2～5天）。

3 讨论

虽然同开放手术相比，PCNL是更为安全有效的处理肾结石方法，但PCNL仍有风险，术中或术后出血是最常见也是最严重的并发症之一。PCNL术中术后出血主要原因有以下几点：（1）术中建立穿刺通道时损伤肾实质的动静脉或小血管；（2）寻找结石或者碎石过程中由于经皮肾镜摆动幅度过大造成肾盏颈撕裂，（3）碎石过程中钬激光或超结石碎片直接损伤肾盂肾盏黏膜下血管[4]。

本研究所纳入患者，术中出血不明显，而术后却有大量持续性出血或者活动性出血。考虑其原因可能是由于术中peer-away 扩张鞘压迫出血点，未出现大量出血，但留置的造瘘管管径较细，使创面压迫力减小或消失，造成出血；或者术后活动过早，幅度过大，造瘘管拔除时间过早，引起通道创面血栓脱落，引起出血 [5]。

对于经皮肾镜术后活动性出血或反复出血，现在常用应对方法为夹闭造瘘管，使肾脏出血在肾集合系统内形成血凝块，血凝块填充肾盂后产生的压力迫使肾脏停止出血 [6]。虽然大多数出血患者经保守治疗后出血停止，但对于严重出血的患者仍需要积极手术治疗。SARE是临床常用的PCNL术后大量出血治疗方法[7]，但在基层医院常无相关设备，SARE在短期内会对肾功能成一定损伤，并且会增加患者的经济负担。

为了预防PCNL术中术后出血，国内外学者曾做过很多种尝试，Jou等[8]用改良的普通电极电灼经皮肾镜工作通道出血点，发现经过电凝止血处理患者和未经电凝患者相比，患者严重出血概率明显降低，并且通过电凝止血后可以不留置肾造瘘管。Noller等[9]尝试应用纤维蛋白封闭剂在PCNL结束时注入经皮肾通道从而达到止血目的。Okeke等[10]应用在PCNL术毕冷冻穿刺通道来止血。虽然以上这些预防性出血的技术取得良好效果，并未广泛应用，PCNL术中术后出血仍十分常见。

电凝是常用的术中止血工具，现已广泛应用于腹腔镜以及前列腺电切等手术当中[11]。本研究纳入的15例患者，经夹闭造瘘管，静脉应用止血药物等处理，止血效果均不明显。因所有患者PCNL通道均为F16通道，在放置F16 peer-away 扩张鞘后，我们采用输尿管细镜和电凝柱同时进入通道，有足够的操作区间。在输尿管细镜进入通道后，可观察到大部分患者出血点多在肾皮质位置，出血点一般较容易发现，可应用电凝将出血点进行止血。

综上，电凝应用于治疗PCNL术后迟发性出血，方法精确，操作简便，无需要特殊设备辅助，在基层医院均能开展，能最大限度地保护肾功能，值得推广。

参 考 文 献

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