哈尼彝族中老年女性患者经皮肾镜碎石术后尿源性感染临床分析

梁敏　郑立民　马志明

[摘要]目的 探討红河流域哈尼彝族中老年女性人群上尿路结石患者行经皮肾镜碎石术后尿源性感染的临床特点。方法 回顾性分析昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院泌尿外科2013年7月～2016年9月收住的行经皮肾镜碎石术的上尿路结石患者392人。所有患者术前常规行中段尿细菌培养，术中取肾盂尿样行细菌培养及收集结石行细菌培养，对于术后发生急性全身炎症反应综合征的患者，加做血液细菌培养，统计各种培养结果的阳性率。分别比较中老年女性组与中老年男性组、青少年组全身炎症反应综合征的发生率。分析中老年女性患者术后尿源性感染的耐药菌株以及常见病原菌的抗生素敏感情况。结果 哈尼彝族聚居地中老年女性患者经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征的发生率为36.4%，明显高于该地区中老年男性组（17.1%）和青少年组（12.7%），差异有统计学意义（χ2=9.144，P=0.002；χ2=24.255，P<0.01）。从其分离出的菌株中，人群携带多重耐药菌株占58.7%，其中，中老年女性群体高达75.0%。病原菌主要以革兰阴性菌最多见，对青霉素类、喹诺酮类、头孢类抗生素耐药性高，对复合β-内酰胺酶抑制剂、丁胺卡那、亚胺培南等较敏感。结论 红河流域哈尼彝族中老年女性患者经皮肾镜取石术后尿源性感染率偏高，以多重耐药菌感染多见，应引起重视。

[关键词]尿路结石；经皮肾镜；感染；细菌培养

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0043-05

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics of after percutaneous nephrolithotomy in middle-aged and elderly female patients with upper urinary tract calculi of Hani Yi nationality in the Red River Basin.Methods 392 cases with upper urinary tract calculi after percutaneous nephrolithotomy treated by Department of Urology，the Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University/Diannan Central Hospital of Honghe Prefecture from July 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed.Middle urine bacterial culture performed in all patients before surgery，bacterial culture was conducted inrenal pelvis urineand collected calculi during operation and blood bacterial culture was added for patients with acute systemic inflammatory response syndrome after operation.The positive rate of a variety of culture result was counted.Incidence rate of systemic inflammatory response syndrome in middle-aged and elderly female and male group，young boys and girls group was respectively compared.Drug resistant strain of urinary tract infection after operation and antibiotic susceptibility of common pathogens in middle-aged and elderly female patients was analyzed.Results The incidence rate of systemic inflammatory response syndrome after percutaneous nephrolithotomy in middle-aged and elderly female patients （36.4%） of Hani Yi nationality was obviously higher than that of middle-aged and elderly male patients（17.1%）and young boys and girls group（12.7%），and there was a statistical difference （χ2=9.144，P=0.002；χ2=24.255，P<0.01）.Among the strains isolated from the population，the population carrying multiple drug resistant strains accounted for 58.7%，among them，the middle-aged and elderly female women were as high as 75.0%.The main pathogens of Gram negative bacteria，and antibiotic resistance was highforpenicillins，quinolones and cephalosporins and it was sensitive to compound beta lactamase inhibitors，Amikacin，Imipenem and so on.Conclusion Infection rate of urinary tract infectionafter percutaneous nephrolithotomy in middle-aged and elderly female patients of Hani Yi nationality in the Red River Basinis high，and multiple drug resistant bacteria infection is more common，and it should be paid attention to.

[Key words]Urinary calculi；Percutaneous nephrolithotomy； Infection；Bacterial culture

上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，是全球性常见病，欧美国家发病率为5%～10%[1]，云南省是国内高发地区之一[2]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗复杂性上尿路结石的首选方法，对于中老年患者同样也是安全有效的治疗手段[3]，然而由于结石本身或结石滞留的尿液可以是带菌源，特别是定植的多重耐药菌，该手术后可能诱发感染扩散，严重者造成脓毒血症甚至休克，常危及患者的生命[4]。在日常工作中发现，红河流域哈尼彝族聚居区老年女性PCNL 术后感染率偏高，所以本研究着重分析这一特殊群体术后的感染特点，以期为抗感染治疗提供一定的帮助。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院泌尿外科于2013年7月～2016年9月收治的来自红河流域哈尼彝族聚居地并行PCNL手术治疗的上尿路结石患者392人，其中男性140人，女性252人，年龄6～72岁，平均（52.1±15.07）岁；其中，中老年女性（40岁以上）129人，中老年男性（40岁以上）为82人，青少年（40岁以下）181人。所有患者经治疗后痊愈出院，未发生死亡病例。

1.2方法

所有患者术前常规行中段尿细菌培养。对于尿培养阳性的患者，术前进行抗感染治疗，直至细菌培养结果转为阴性。所有手术患者，术前半小时～2 h给予抗生素治疗。术中肾盂尿，取穿刺成功后首次抽吸出的肾盂尿样。将标本置于无菌容器，2 h内送检。以定量加样器取10 μl尿液，接种于哥伦比亚血琼脂培养基上，置于35℃孵箱培养。术中结石培养选择收集结石核心，置于35℃孵箱进行普通培养。分别记录各自培养结果以及术后感染相关指标（体温、血压、心率、呼吸、血白细胞计数等）情况，若符合全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），做血液细菌培养。

1.3 细菌培养及结果判定

所有菌株均采用法国梅里埃碎屑，钳碎后置于無菌容器快速送检。接种于哥伦比亚血琼脂平板VITEK-2COMPACT全自动微生物细菌鉴定与药敏分析仪进行细菌鉴定及药物敏感试验。中段尿经培养24～48 h后观察细菌的生长情况并计数。每毫升尿液中菌落数（cfu/ml）=所得菌落数×100。中段尿有细菌生长的阳性标准为革兰阴性菌≥1×105cfu/ml，革兰阳性菌≥1×104cfu/ml，酵母样真菌≥1×103cfu/ml，若有3种及以上杂菌生长视为污染。

1.4 SIRS的定义及诊断标准

SIRS指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，且具备以下4条标准中的2项或2项以上：①体温≥38.3℃或≤36℃；②心率≥90次/min；③呼吸频率≥20次/min或动脉二氧化碳分压≤32 mmHg；④白细胞计数≥12×109/L或≤4×109/L或未成熟粒细胞≥10%[5]。

1.5统计学处理

使用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料用百分率表示，组间率的差异比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 PCNL术后SIRS发生情况

来自于红河流域哈尼彝族聚居地并行PCNL的392例上尿路结石患者中，术后发生SIRS者为84例，发生率为21.4%。其中，中老年女性组SIRS的发生率为36.4%，明显高于其余人群（P<0.01）（表1）。

2.2行PCNL的上尿路结石患者不同途径取得标本的细菌培养阳性率情况

给予术前中段尿培养的基础上，增加术中肾盂尿以及术中结石细菌培养，术后出现SIRS的患者加做血培养。结合四种途径收集标本综合作出的细菌培养阳性率大大增高，人群和中老年女性群体分别达到76.2%、89.4%（表2）

2.3 PCNL术后尿源性感染特点

分别占人群总数的58.7%和中老年女性人群的75.0%为多重耐药菌株感染，中老年女性群体高发，差异有统计学意义（χ2=3.861，P=0.049）（表3）。

2.4中老年女性主要病原菌对抗菌药物的耐药情况

病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠球菌。对青霉素类、喹诺酮类、头孢类抗生素耐药性均较高，对复合β-内酰胺酶抑制剂、丁胺卡那、亚胺培南等较敏感（表4）。

3讨论

感染是PCNL术后常见而又最严重的并发症之一，程度严重者可导致中毒性休克，致死率高[6]。在日常工作中我们发现，红河流域哈尼彝族聚居区老年女性是高危群体。本研究也表明，这一群体PCNL术后SIRS的发生率为21.4%，明显高于该地区其他人群（中老年男性组为17.1%，青少年组为12.7%）。老年女性的中段尿培养阳性率、肾盂尿培养阳性率、结石细菌培养阳性率高于总人群，说明这一群体病原菌携带率较高，潜在感染扩散风险大。分析原因可能为：①红河流域哈尼彝族聚居地地处祖国边疆，山区农村经济落后，人民健康意识不强，普遍小病不就医，大病能拖就拖，因此在就诊的上尿路结石病人中鹿角形结石、感染性结石、严重肾积水者多发。其结石成分也有一定特点，含有碳酸磷灰石及六水磷酸铵镁成分的感染性结石多见[2]。②对于中老年女性患者而言，因其自身解剖特点、内分泌紊乱、免疫力下降、肾功能障碍、膀胱功能障碍、尿流不畅、老年糖尿病等因素，造成PCNL术后感染的概率要比一般人群高。③有研究表明，中老年女性患者PCNL术后发生感染的严重性也相对更高[7]，因此研究这一地区特殊群体术后感染特点和总结治疗经验，希望对临床治疗有一定帮助。

目前认为，PCNL术后感染是结石上或结石前尿液生长的细菌在碎石时突然被大量释放所致。有效的抗感染治疗是预防经皮肾取石术后严重感染的重要措施，而获得确切的病原学检查结果并根据药敏结果选用有效抗生素治疗尤为关键[4]，然而由于结石梗阻的存在，目前临床上普遍选用的中段尿细菌培养阳性率不高[8]。在患者术后出现感染而又不能明确培养结果的时候，医师只能根据经验用药，治疗效果悬殊，给循证分析带来困难。我们在给予术前中段尿培养的基础上，增加检查了术中肾盂尿以及术中结石细菌培养的药敏鉴定检查，术后出现SIRS的患者还完善了血培养。在术后出现SIRS的患者中，结合四种途径收集标本综合作出的细菌培养阳性率大大增高，红河流域哈尼彝族聚居人群和其中的中老年女性群体分别达到76.2%、89.4%，因此，针对上尿路结石患者PCNL术后的尿源性感染，特别是中老年女性这一高危群体，积极采取多种途径收集标本，能有效提高病原菌的检出率，对于准确分析PCNL术后尿源性感染的临床特点，具有重要意义。

本研究数据表明，红河流域哈尼彝族聚居地并行PCNL术后出现SIRS患者分离出的菌株中，携带多重耐药菌株占58.7%，其中，中老年女性群体更是高达75.0%，这明显高于早前公布的全国细菌耐药年度报告标本细菌谱[9]。这可能与该群体文化普遍水平低下，过分依赖抗生素，滥用抗生素问题严重，造成携带耐药菌株比率奇高，而且该数据选择的是术后出现SIRS者，是经过术前术后常规抗感染治疗无效者，这类患者多以多重耐药菌感染为主，加大了治疗难度。以往泌尿科常用抗生素包括青霉素类、头孢类和喹诺酮类抗生素，然而由于抗生素的广泛应用，部分细菌也逐渐出现了较强的抗药性[10-11]。本研究通过药敏检测发现，主要革兰阴性菌大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美洛培南、丁胺卡那100%敏感，对复合β-内酰胺酶抑制剂药物耐药率低，对青霉素类、头孢类和喹诺酮类耐药率高。主要革兰阳性菌肠球对除对万古霉素、力萘唑烷、替考拉宁100% 敏感以外，对氨苄西林、红霉素、左氧氟沙星的耐药率均较高。以往常用的青霉素类、喹诺酮类、磺胺类抗生素的耐药率目前处于高位水平，不宜再用于PCNL的经验性抗感染治疗。针对一般感染可优先尝试头孢类菌素进行经验性治疗；对中重度感染者可选择复合β-内酰胺酶抑制剂、丁胺卡那甚至亚胺培南西司他丁钠；对于中老年女性患者由于其身体功能较差，且可能患有各种老年慢性病，对他们给药剂量、次数、方法和疗程等应个体化方案。使用阿米卡星更是要特别慎重，注意其毒副作用[12]。

总之，上尿路结石患者要高度重视感染这一严重术后并发症，特别是处于红河流域哈尼彝族中老年女性这一高危群体，应合理选用抗生素，减少耐药菌株的产生。对于可疑多重耐药菌感染患者，应做好接触隔离等防控措施，积极鉴定出病原菌，规范治疗，减少耐药菌株的定植[13-14]；对术后严重感染者应采取积极有效的综合治疗措施，提高抢救成功率[15]。

[參考文献]

[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：129-130.

[2]罗钰辉，龙江，申吉泓，等.云南省彝族205 例泌尿系结石成分分析[J].昆明医科大学学报，2016，37（14）：99-102.

[3]Ibrah？覦m Buldu，Abdulkadir Tepeler，Tuna Karatag，et al.Does aging affect the outcome of percutaneous nephrolithotomy？ [J].Urolithiasis，2015，43（2）：183-187.

[4]Zanetti G，Paparella S，Trinchieri A，et al.Infections and urolithiasis：current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy[J].Arch Ital Urol Androl，2008，80（1）：5-12.

[5]刘东波，殷德科，古孝良.经皮肾镜碎石术后并发全身炎症反应综合征的危险因素分析[J].现代泌尿外科杂志，2016， 21（1）：31-34.

[6]Gutierrez J，Smith A，Geavlete P，et al.Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy[J].World J Urol，2013，31（5）：1135-1140.

[7]Resorlu B，Diri A，Atmaca AF，et al.Can we avoid percutaneous nephrolithotomy in high-risk elderly patients using the Charlson comorbidity index？[J].Urology，2012，79（5）：1042-1047.

[8]Korets R，Graversen JA，Kates M， et al.Post-percutaneous nephrolithotomy systemic inflammatory response： a prospective analysis of preoperative urine，renal pelvic urine and stone cultures[J].J Urol，2011，186（5）：1899-1903.

[9]国家卫生计生委合理用药专家委员会，全国细菌耐药监测网.2015年全国细菌耐药监测报告[J].中国执业药师，2016，13（3）：3-8.

[10]吕承勋，沈明康，陆毅，等.上尿路结石患者内镜碎石术后泌尿系统感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2016， 26（8）：1786-1788.

[11]Alós JI，Serrano MG，Gómez-Garcés JL，et al.Antibiotic resistance of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in relation to demographic and clinical data[J].Clin Microbiol Infect，2005，11（3）：199-203.

[12]祝子清，龙萍，吕艳，等.合并尿路结石的复杂性尿路感染的诊断与治疗[J].医药导报，2016，35（5）：435-438.

[13]刘小敏，候利剑，梁毅，等.抗菌药物使用与常见感染病原菌耐药情况分析[J].中国当代医药，2011，18（27）：150-152.

[14]段敏，李瑞，姜炎冰，等.泌尿系多重耐药菌感染患者的回顾分析与护理[J].包头医学院学报，2016，32（1）：112-113.

[15]龙清志，李翔，贺大林，等.输尿管镜碎石术治疗肾和输尿管结石2150例的并发症分析[J].现代泌尿外科杂志，2016，21（8）：606-609.

（收稿日期：2016-09-23 本文编辑：许俊琴）