溃疡性结肠炎中医病因病机研究进展*

2016-01-27孙平良钟元帅李裕波袁代解耿曙光韦日娜

中医研究 2016年4期

关键词：病因病机溃疡性结肠炎综述

孙平良，钟元帅，李裕波，袁代解，耿曙光，韦日娜

(1.广西中医药大学第一附属医院肛肠科，广西南宁530023； 2.广西中医药大学2015级硕士研究生，广西南宁530200； 3.广西中医药大学2014级硕士研究生，广西南宁530200)

·综述·

溃疡性结肠炎中医病因病机研究进展*

孙平良1，钟元帅2，李裕波1，袁代解3，耿曙光3，韦日娜2

摘要溃疡性结肠炎是病因病机目前尚不确切的慢性炎症性肠病。随着人们饮食结构、生活习惯的改变，溃疡性结肠炎在我国的发病率趋势逐步上升，现代医学的治疗尚未取得实质性进展。通过检索文献发现，中医药治疗溃疡性结肠炎手段多样化，疗效显著，大大提高了临床疗效，降低了复发率，有着广阔的治疗前景；但病因病机仍存在争论。现就此病的中医病因病机研究进展做一综述。

关键词溃疡性结肠炎；病因病机；研究进展；综述

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种发病机制尚未明确的慢性炎症性肠病，主要累及全段的直肠、乙状结肠，严重时可使全段的结肠受累，一直以来被世界卫生组织列为疑难病例。近多年来，有学者调查发现我国UC患者的就诊人数呈逐步增加的趋势[1]。其临床症状主要取决于肠腔病变的范围及严重程度，主要表现为血性的腹泻伴腹痛、黏液脓血便等，根据严重情况，还可伴有外周关节炎、结节性红斑等肠外表现[2]。《黄帝内经》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”可见，只有抓住病变的本质，认识病变的病因病机才可以更清楚地认识疾病，为辨证论治能取得显著临床效果奠定基础。

1历代医家对溃疡性结肠炎病因的认识

1.1正气不足

正气不足主要涉及先天禀赋不足、肺气虚、脾胃虚弱，其中尤以脾肾虚损、健运失常最为关键。《素问·平热论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《景岳全书》云：“泄泻之本……脾胃受伤……精华之气不能输化……合污下降而泻痢作。”《时病论》云：“壮者邪不能居。”正气存内，邪不可干。脾、胃居于中焦，具有升清降浊、受纳腐熟水谷之能。若先天禀赋不足，脾、胃气虚失运，升降失司，以致水谷、水湿不化，下注于肠，发为此病。正如《素问·生气通天论》中曰：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄……夫伤于四气，有当时发病者……盖由邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”可见泄泻是由于外邪侵袭，内伤于里，伏而病发。

人是一个有机统一的整体，五脏相关，六腑相应，生理病理互为影响[3]。同时，由于UC病因病机的复杂多样及不确切性，平素注重加强对机体正气固护及调理，运用中医整体观，以常达变，见微知著，临床上可以显著地提高对UC疾病的预防及治疗效果。

1.2情志失调

近年来，随着社会变革及生活节奏的加快，人们在工作、住房等长期压力下，极易出现心理、身体健康等方面的问题。精神紧张、忧虑过度等皆可致肝郁，肝失疏泄，肝脾为母子关系，肝气过旺则横逆犯脾，致使脾失健运；或思虑过度直接伤脾等皆可导致。《内经》云：“厥阴之胜…少腹痛、肠鸣飧泄。”现代医学研究表明：心理因素与UC密切相关，并作用于UC发病机制。UC的病程迁延反复性及难以根治性等导致大部分患者存在不同程度的焦虑、抑郁等心理健康问题[4]，严重影响患者的工作及生活质量，给患者带来较大的精神负担及心理压力[5-6]。另外，张云云等[7]认为：精神心理障碍可以引起胃肠道功能紊乱，同时情绪可以通过神经系统影响人体免疫系统及胃肠道黏膜功能，进而影响UC的发生及发展。肖春等[8]从调肝脾、清湿热、和气血等方面入手治疗UC取得了良好的疗效，且无明显不良反应。由此可见，心理情志的改变对溃疡性结肠炎的影响是肯定的[9]。临床上除却药物治疗外，培养患者健康的兴趣爱好，疏导心理障碍等有效的心理干预也尤为重要[10]。形成良好的心理状态对临床症状的改善、消失，提高其生活质量已成为UC患者综合治疗中极为重要且不可或缺的一方面。

1.3饮食不节，起居失宜

民以食为天，脾胃乃后天之本。《素问》云：“食饮不节，起居不时者，则阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”认为饮食起居不当皆导致泻痢。另宋代严用和《重订严氏济生方》认为：“胃者，脾之腑也……夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾也。”可见，饮食起居不当皆可对脾胃造成损坏，脾胃虚弱则水湿内停，湿浊内生，湿浊或从寒化，或从热化，致使寒湿、湿热壅滞肠道，气血运行不畅，化腐成脓，发而为病。然随着国内生活水平的提高和人们卫生意识的增强，UC的发病反而居高不下[1]，并有继续上升的趋势。国内已有学者研究发现：幼年期过于卫生的生活环境可能增加日后UC发病风险，同时提出少食油炸食物、适当的进食粗粮、合理使用NSAIDs，及抗菌药物可能有利于UC的预防[11]。笔者认为：溃汤性结肠炎的发病除却患者自身免疫、药物影响等因素外，国内饮食卫生大环境的改变扮演着重要角色，大量的油炸食物、膨化食物的出现及过度的卫生习惯与UC的发病存在正相关性。

1.4外邪为患

六淫之邪是为关键，正如《三因极一病证方论》云：“风停于肤腠后，乘虚入客肠胃，或下於血，或下鲜血。”《济生方》云：“大肠虚弱…风寒暑湿之邪得以乘间而入，故为痢疾。”《东垣十书》中阐述：“夫肠澼者，为水谷与血另作一派……时值长夏，湿热大盛……而主气弱，故肠澼之病甚。”湿热蕴结是其主要病理特点，正如朱丹溪《幼科全书》云：“如泄黄稠……腹痛，此为湿热也。”人体感受湿热之邪，邪气入里，出现湿热内蕴肠腑，腑气壅滞，气滞血阻，气血与邪气相搏，脂络受损，腐败化为脓血，而导致下痢[12]。

2古代医家对溃疡性结肠炎病机的认识

经查阅古医籍发现，中医学并没有关于溃疡性结肠炎病名的记载，然而，根据本病的症候特征，可以将其归入“泄泻”“久痢”休息痢”“肠澼”等病名范畴。张景岳曰：“泄宵之本，无不由于脾胃。”“凡里急后重者…其病本则不在广肠，而在脾肾。”又有《医宗必读·痢疾》中云：“痢之为证，多本脾肾，脾司仓廪…肾主蛰藏…二脏皆根本之地。”可见脾肾是为病机的关键。然无湿不成泄，水液的代谢以脾、肾为主，脾、肾虚则水液运化不利，正如刘仕昌《医宗必读》所云：“泻皆成于土湿。”“湿本于脾虚。”《古今医鉴泄泻》记载：“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”由此可知，脾虚引起脾气健运失常，酿生湿邪，湿邪下注发为本病。

古代医家对UC病机的认识多为起于湿困，伤于饮食、情志，本于脾胃，与肺肝肾关系密切，其主要集中于脾肾本虚、邪滞肠道、气血不调、肠络受损、血肉腐败。本虚标实、寒热错杂是其主要发病特点。

3现代医家对溃疡性结肠炎病机的认识

3.1脾肾阳虚为本，气滞血瘀或夹湿热、寒湿为标

UC病初多因脾为湿困，健运失常，邪滞肠道，阻滞气血运行，致腑气壅滞，血败肉腐而下痢赤白脓血，日久多累及肾阳，形成脾肾俱虚。抑或先天禀赋不足，脾肾素虚，正不胜邪而发病，病程缠绵迁延不愈，再损脾肾，形成恶性循环。顾庆华[13]认为：本病的病机可概括为脾虚夹滞，以脾虚为本，邪滞为标，而“滞”又可分为食滞、气滞、湿(热)、痰浊、瘀血等，肾虚不能温煦脾土，阴寒内生，下关不固，清浊不分，水谷混杂而下导致滑泄不止。肖振球等[14]认为：本病病机是脾气虚弱、脾肾阳虚为病之根，寒湿停滞、湿热蕴结、瘀血阻滞为病之标；将健脾益气、温补脾肾、清肠祛湿、活血化癖、行气导滞5法合用的安肠胶囊治疗溃疡性结肠炎，取得了较好的临床疗效。

董菲洛教授[15]、国医大师徐景藩教授[16]在长期的临床实践中形成了以“脾虚湿热夹瘀，寒热错杂，肝、脾、肾同病”为病机，运用“温清并用、补泻兼施”为治则的学术思想，拟定了连脂清肠汤、治泻方、灌肠方等，采用综合治疗手段，在溃疡性结肠炎治疗方面取得了较好的临床疗效。另外，国内多位医家根据溃疡性结肠炎病程长、反复发作的特点，认为其以脾肾虚损为本，湿热为标，血瘀为局部病理损害，并且贯穿疾病全过程，并根据此病的不同阶段提出不同的治疗方法，进行导涩结合、温清并调及脾肾同治法3法，最终取得较为满意的疗效[17-19]。

综上可知，脾肾虚损已成为国内对UC病机认识的主流，同时也是UC缠绵难愈的关键所在[20]。多位学者从脾肾虚损夹实邪论治已取得较为明显的临床效果。大量临床研究[21]表明：运用健脾温肾助运，佐以理气血、清湿热寒湿、祛瘀滞等治法治疗UC，患者的临床症状得到了大大改善，进一步佐证了学者对溃疡性结肠炎病因病机的认识。

3.2肝失疏泄，横逆犯脾，水湿集聚，日久化热发病

王新月[22-23]认为，情志为致溃疡性结肠炎发病的主要因素。情志的急剧变化，会导致肝失疏泄，肝气横逆犯脾，从而影响脾胃，致脾失健运，水湿不化，日久化热，湿热蕴结肠中发为溃疡性结肠炎。刘河间说：“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”夹虚、夹瘀、夹热乃气血瘀滞于肠络，故其在分期辨证论治的基础上从肝论治入手，调理气血，兼顾脾胃、心、肾，收效显著。肝与脾生理关系密切，病理上相互影响，故谢晶日[24]提出，肝郁脾虚、湿热内蕴贯穿于本病的始终。另有研究[25]表明：运用清热利湿治疗UC可取得更为明显疗效，故其治疗应以疏肝健脾、清热利湿为基本的治法。肝、脾为母子关系，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”已有报道发现：采用疏肝理脾，肝脾同治等治则可以明显缓解UC的临床症状，提高了患者的生活质量[26]。

3.3伏毒、伏邪留驻肠道，腐化血肉，酿而为痈

罗云坚教授[27]认为：伏毒主要体现在湿、热、瘀、风4种病理产物上，并可相互转化。活动期以热、风等具有发生转变的阳毒兼杂具有缠绵不去的湿邪为主，且湿常与热邪兼杂出现。缓解期则以湿、瘀等沉降宿根的阴毒为主，湿邪黏滞缠绵，易郁而化热。一阴一阳，湿热两邪相合，可致机体阴阳相损，潜伏于营血之间，日久化为伏毒。宋朝朱肽《活人书·伤寒下利》中云：“湿毒气盛，则下利腹痛，大便如脓血。”湿滞肠腑，滞久化热，使湿热蕴积于肠“气血涩滞”血肉腐败。湿、热、瘀是UC的病因关键。治疗上罗云坚教授运用伏毒理论，对湿热毒邪内结的UC患者主张以解、祛毒为主，兼以运用清热、祛湿、化湿与活血，并顾护正气等法治疗不同病理基础的患者均取得理想的临床效果[27]。

可见罗云坚教授首创UC的“伏毒致病”理论，并提出伏毒的祛除应贯穿病程始终，进一步为临床工作者提高对UC患者的临床治疗效果提供了新思路。另有学者[28]根据UC发病部位、症状、体征，及病理特点结合内痈初起、成脓、溃后3个阶段，立出消、托、补3个总的治疗原则，从痈论治为UC的治疗另辟蹊径，从而取得更好的效果，值得临床工作者探索学习。

3.4肺与大肠互为因果

肺为脏，属阴，大肠为腑，属阳，肺与大肠存在的表里关系。肺与大肠在生理病理上的相互影响，主要表现在肺失宣降和大肠传导功能失调方面：肺气和，呼吸调，则大肠腑气畅通；大肠之气通降，肺气才能维持其宣降之性。大肠的传导功能，有赖于肺气的清肃下降；肺主行水，通调水道，参与水液代谢的调节，使大肠既无水湿停留之患，又无津枯液竭之害，从而保证了大便的正常排泄。然UC病程迁延，大肠之变，终累及肺，肺脾之气必受损，从而肺之宣发肃降受影响。反之肺之宣降失常，致肠腑之气血及津液运行输布受阻，进而加重气滞血瘀，由此导致UC病程迁延、反复，不仅肺气亏虚，常伴有脾肾的不足。有学者通过研究发现：随着UC病情程度的加重，肺脏功能下降更明显[29]。故对UC的治疗应辨清在脾、在肾及气虚、阴虚、阳虚之不同，不仅有助于扶助正气，同时对祛除邪气，防止传变，预防复发，提高治愈率有重大意义[30]。

4小结

综上所述，中医在治疗溃疡性结肠炎方面具有独到的见解和方法，且已取得良好的临床疗效；然而在拥有诸多优势同时，也有较多的不足之处。例如，由于UC病因病机的多样复杂性，同时缺乏明确的量表对证型的统一分类，故目前缺乏统一的治疗标准，给相关进一步的调查研究造成误差。由于本疾病的发病机制尚未明确，使得溃疡性结肠炎的动物模型均存在不少缺陷，没有合适的动物模型来模拟溃疡性结肠炎反复交替发作的临床症状，严重阻碍了对此病的研究。

或许，UC中医药辨证治疗的个体化正是中医药的优势所在，但对疾病的内涵及外延的规范化必须有基本准线。因此，在今后的实验及临床研究中，对UC 的发病情况、相关因素多加研究，建立严谨合格的研究方案及CRF表，完善UC的临床及实验研究体系，使中医药研究真正的让世界认识。

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