从痰湿论治冠心病心绞痛经验*

王守富,康红霞

(1.河南省中医药研究院附属医院心血管科，河南 郑州 450004； 2.河南中医药大学2013级硕士研究生，河南 郑州 450046)



·临床经验·

从痰湿论治冠心病心绞痛经验*

王守富1,康红霞2

(1.河南省中医药研究院附属医院心血管科，河南 郑州 450004； 2.河南中医药大学2013级硕士研究生，河南 郑州 450046)

摘要随着人们饮食结构的改变和活动量的减少，肥胖和超重人数逐年增加。中医学认为：胖人多湿多痰，痰湿是导致心血管病的重要因素之一。深入研究痰湿发病机制及其治疗方法无疑将推动中医心血管病防治水平的提高。基于此，就从痰湿论治冠心病心绞痛经验做一总结。

关键词冠心病；心绞痛/中医药疗法；痰湿；肥胖；经验

2010年国民体质监测公报显示：我国成人超重率为32.1%，肥胖率为9.9%。据报道：全球超重者近10亿，肥胖症患者4.75亿。肥胖作为代谢综合征的主要组分之一，与多种疾病如2型糖尿病、血脂异常、冠心病、高血压、卒中、肿瘤等密切相关[1]。中医学认为：胖人多湿多痰，痰湿是导致心血管病的重要因素之一[2-3]。深入研究痰湿发病机制及其治疗方法无疑将推动心血管病防治水平的提高。现将从痰湿论治冠心病心绞痛经验介绍如下。

1理论基础

1.1痰阻心脉，不通则痛

冠心病心绞痛证属中医学“胸痹”“心痛”范畴。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”又曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”再言：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”明确提出胸痹、心痛为“阳微阴弦”、阳虚邪闭所致，尤其是痰邪痹阻。尤在泾在《金匮要略心典》释曰：“胸中阳也，而反痹，则阳不用矣。阳不用，则气之上下不相顺接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸痹痛、短气等证见矣……瓜蒌实者，以阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”又曰：“所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中，加半夏以逐痰饮。”可见，痰邪痹阻、心脉不通为冠心病心绞痛的重要病机。嗣后，后世医家也多从痰邪论治，如朱肱在《类证活人书》中言：“(心) 包络之痛, 有痰涎停伏, 窒碍不得通而痛。”林佩琴在《类证治裁》中言：“痰在肺则咳……在胸则痞。”

1.2痰之成因

张介宾在《景岳全书·痰饮》中曰: “痰即人身之津液，无非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，荣卫充。而痰涎皆本血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”又曰：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”指出痰湿为津液失于正化所致，而津液运化、传输、代谢关乎肺、脾、肾、肝、心5脏；肾阳不足，水液失化，则痰湿内生；或肾阴亏虚，津液上泛为痰。李中梓在《医宗必读》中言：“脾为生痰之源……饮食入胃, 游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，何痰之有？惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”认为脾土虚弱，运化失司，水湿凝聚，痰浊由生。汪昂在《医方集解》中提出“肺为水之上源”，认为肺失清肃，不能正常布化，津聚成痰。严用和在《严氏济生方》中曰:“人之气贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸腑，结而成痰。”指出肝失疏泄，气机不利，气不行津，津停成痰。

1.3痰之兼证

痰湿多兼加他证。①兼气虚。痰湿与气虚密切相关，常相兼杂，如《景岳全书》曰:“何以肥人反多气虚……肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳也者，且肉以血成，总皆阴类，故肥人多有气虚之证。”《石室秘录》曰: “肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之。则治痰焉可仅治痰哉。”②兼瘀血。痰湿和瘀血的存在互为因果，久则痰(湿)瘀互生互结。痰湿停留体内，痰湿阻滞则血液难行，久必成瘀；瘀血内阻，血凝日久亦可成痰成湿。如《丹溪心法》言：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”《血证论》曰:“血积既久，亦能化为痰水。”《景岳全书》谓:“津枯血败，皆化为痰。”③兼气郁。痰湿可致气郁，气郁又会加重痰湿，二者相互影响。如《医贯》云:“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰。痰滞而血不行……相因为病者也。”痰湿重浊黏滞，郁遏气机，气机郁滞又可加剧痰湿形成。《三因极一病证方论》载: “七情扰乱，郁而生痰。”《医原》曰: “思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内湿。”可见，痰湿与气郁互为因果，常常相兼。④兼阳虚。痰湿本质上源于阳虚，元阳充足，则肾蒸腾气化，脾运化功能强健，痰湿不生，形体不肥。《医原》曰: “ 湿之本气多从内受，总由脾肾阳虚，不能化水所致。”《医述》言: “脾气者，人身运健运之阳气，如天之有日也。阴凝四塞者，日失其所；痰迷不醒者，脾失其权，理脾则如烈日当空，片云纤翳，能掩之乎？” ⑤兼热。凡有郁结之处，日久必有伏热；痰湿郁久化热，甚至酿毒。

2常用治法

由于导致痰湿内阻的病因不同，或因于气滞，或由乎气虚，气虚日久及阳而致阳虚血瘀，瘀血积久化热又可致瘀热互结、兼证多变，故临诊施治时须“有是证则用是药”，方证相应，方能效如桴鼓。常用治法有5种。

2.1补气化痰法

适用于气虚痰阻证。症见：胸闷，心悸，眩晕，气短，乏力，体胖，舌苔白，脉濡或细等。常用方剂为六君子汤或参苓白术散加减。

2.2行气化痰法

适用于气虚痰阻证。症见：胸闷痛，尤以憋闷为著，每因烦劳或恼怒而加剧，善太息，心烦易怒，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或沉滑。常用方剂为逍遥散合半夏厚朴汤加减。

2.3活血化痰法

适用于痰瘀互结证。症见：心胸窒闷或如物压，气短喘促，多形体肥胖，脘痞，痰多口黏，口唇发暗，舌质暗，舌苔腻，脉涩或滑。常用方剂为冠心Ⅱ号合瓜蒌薤白半夏汤或《寿世保元》双合汤加减。

2.4温阳化痰法

适用于阳虚痰阻证。症见：胸闷痛，甚则胸痛彻背，遇寒加重，或心中有凉冷紧束感，或伴有畏寒肢冷，面色苍白，唇甲淡白，舌质淡、体胖，苔白或白滑，脉沉弦滑或沉微。常用方剂为理中丸合二陈汤加减，重者再合参附汤。

2.5清热化痰法

适用于痰热互结证。症见：胸闷，胸痛，脘痞，形体肥胖，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑或滑数。常用方剂为小陷胸汤合温胆汤加减。

3病案举例

案1患者，男，70岁，2014年5月15日初诊。主诉：发作性胸闷痛半年，加重半个月。患者半年前出现胸闷痛，部位在胸骨下段，呈刺痛感，时有发作，曾于本院按冠心病诊治，病情好转，随后自行停药；半个月前因劳累病情明显加重，胸闷、胸痛发作2～3次/d，持续约10 min，于某医院给予单硝酸异山梨酯片、速效救心丸、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片、酒石酸美托洛尔缓释片、盐酸曲美他嗪片口服,症状虽有减轻，仍时有发作。现症：胸闷、胸痛时发，发作时伴咽部发紧，乏力，便秘，舌暗、边有瘀点，苔白腻，脉涩。心电图检查示：窦性心律，电轴左偏，ST-T改变。心脏彩超检查示：左房稍大，升主动脉稍增宽，左室松弛功能减低。64排CT检查示：3支病变，前降支近中段管腔重度狭窄，右冠状及回旋支中段管腔中度狭窄。西医诊断：冠心病心绞痛。中医诊断：胸痹(心痛)，辨证为痰瘀互结、痹阻心脉。治宜活血化瘀，祛痰通痹。处方：丹参15 g，赤芍15 g，川芎15 g，郁金15 g，降香12 g，片姜黄12 g，陈皮15 g，法半夏10 g，云茯苓15 g，枳实12 g，竹茹10 g，葛根15 g。每日1剂，水煎服。服药3剂，患者胸闷、胸部刺痛、咽部发紧感减轻，活动量大时偶尔发作，乏力、大便秘结改善不明显。原方加黄芪30 g、全瓜蒌30 g，服药7剂，患者胸部闷痛、咽部发紧、乏力、便秘等症状基本消失。此后在上方基础上稍做加减，继服10余剂，诸症消失。随访3个月，未复发。

按痰瘀互结、痹阻心脉为本例患者的病机，故治宜活血化瘀、祛痰通痹。方中丹参、赤芍、川芎、郁金、片姜黄、降香活血化瘀，行气止痛；半夏消痰，守而不走，消中焦湿痰；茯苓渗湿以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；陈皮、枳实辛温，理气燥湿消痰，使气顺痰消，是遵治痰当须理气之古训；葛根升发清阳，鼓舞脾胃阳气。再诊时加黄芪大补元气，有助于血行津布；瓜蒌增强祛痰宽胸、润燥滑肠之效。如此，则瘀去痰消脉通而痛止。

案2患者，男，69岁，2014年3月20日初诊。主诉：发作性胸闷痛、心慌7 a，加重半年。患者既往有高血压病史10 a余。现症：胸闷、胸痛时发，心慌短气，疲乏身重，自觉困沉，时易出汗，大便不成形，2次/d，舌暗，苔腻，脉弦。心电图检查示：窦性心律，ST-T异常改变。西医诊断：①冠心病心绞痛；②高血压。中医诊断：胸痹(心痛)，辨证为气虚痰阻。治宜益气健脾，化痰通痹。处方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，生薏苡仁15 g，砂仁10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，淮山药15 g，白扁豆30 g，陈皮15 g，黄芪30 g，升麻6 g，郁金15 g，丹参15 g。每日1剂，水煎服。服药7剂，胸闷、胸痛发作次数减少，心悸气短减轻，但仍身体困沉，时易出汗，舌暗，苔腻，脉弦，上方加红景天15 g，改党参为20 g、丹参为20 g、生薏仁为20 g。服药14剂，胸闷、胸痛、心慌偶作，疲乏、身困、自汗出明显减轻，舌暗，苔腻，脉弦。继服14剂，诸症消失。随访半年，未复发。

按本例患者为老年男性，久病必虚，心脾气虚、痰湿内停为其病机。故用参苓白术散补益心脾，化痰祛湿；加丹参、郁金活血祛痰；红景天益气活血通脉；黄芪、升麻益气升阳，阳升脾健则湿自化。心脾得健，痰湿得消，则胸痹(心痛)病除。

4参考文献

[1]葛均波，徐永健. 内科学[M]. 8版，北京：人民卫生出版社，2013：769.

[2]卢吉锋，李五江.王守富主任中医师从痰论治心血管病的经验[J]. 中医研究，2013,26(5)：53-55.

[3]王守富，卢吉锋，李五江.参苓白术散治疗心血管疾病体会[J]. 新中医，2014,46(9)：216-217.

(本文承蒙邱保国研究员指导，特此谢忱！)

(编辑颜冬)

文章编号:1001-6910(2016)04-0048-03

中图分类号:R541.4

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.23

* 基金项目：国家中医药管理局中医重点学科建设项目[国中医药发(2009)30号]；河南省财政厅、河南省中医管理局2013年国家临床重点专科(中医专业)建设项目[豫财社(2013)227号]；河南省重点中医学科(学术)带头人培养项目资助[豫中医业(2012)43号]

收稿日期：2015-11-30；修回日期：2015-12-24