17例肝门部胆管癌患者的诊治分析



17例肝门部胆管癌患者的诊治分析

马有钊1，罗晓2，姚小晓1，李航1，季德刚1*

(吉林大学中日联医院 1.肝胆胰外科；2.乳腺外科，吉林 长春130033)

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)是指发生于左右肝管、肝总管及其汇合部的恶性肿瘤，占肝外胆管癌的40%-60%。其特殊的解剖位置、毗邻关系和多极化浸润转移的生物学特性，致其手术切除率和长期生存率极低，使得HCCA诊断和治疗成为外科疑难问题之一。本文分析2008年1月至2013年12月于我科行手术治疗的17例肝门部胆管癌患者的临床资料，以提高对HCCA诊治的认识。

1临床资料

1.1一般资料统计2008年1月至2013年12月于吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科行手术治疗的17例肝门部胆管癌患者，其中男7例，女10例；年龄47-78岁，平均61.2岁；临床表现以无痛性梗阻性黄疸为首发症状15例(88.2%)，多伴有皮肤、巩膜黄染和皮肤瘙痒，上腹部胀痛不适7例(41.2%)，发热3例(17.6%)，腹部体格检查均未触及包块；术前平均总胆红素为233.8 μmol/L，平均直接胆红素143.0 μmol/L。

1.2肿瘤标志物检查本组17例患者中行CA19-9检查者11例，CA19-9升高者9例，9例患者CA19-9平均值为430.18 U/ml。

1.3影像学检查本组17例患者术前均联合两种以上的影像学检查方法，CA19-9联合超声检查和CT(或MRCP)检查确诊率为100%。

1.4临床及病理分型临床分型：通过影像学资料分析、术中判断及术后标本检查，根据Bismuth-Corlette分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲb型4例，IV型6例；病理类型：中-高分化腺癌1例，中分化腺癌8例，中-低分化腺癌4例，低分化腺癌4例。

1.5手术方式基本手术方式为肝门部胆管癌切除、肝门血管骨骼化，高位胆管(成形后)空肠Roux-Y吻合或袢式吻合术，平均手术时间为367.7分钟。17例患者中，单纯肝外胆管骨骼化切除10例，联合肝叶切除6例(其中联合左半肝切除5例，联合肝4b段及尾状叶切除1例)，联合胰头十二指肠切除1例。

2结果

2.1术后并发症术后发生并发症4例，并发症发生率23.5%，其中3例并发切口感染，1例并发胆汁漏合并腹腔感染。围手术期无死亡病例。

2.2手术疗效17例患者中，15例患者均因术后肿瘤复发死亡，其生存时间为10-32个月；2例患者仍然存活，近期复查未见复发，其Bismuth分型分别是Ⅱ型(向下侵犯胆管下段)和Ⅳ型，手术方式分别是联合胰头十二指肠切除和联合肝4b段、尾状叶切除，术后分别随访17.5个月和27个月；17例患者中位生存时间为24个月，其中2例发生肿瘤肝转移。

3讨论

3.1肝门部胆管癌的诊断肝门部胆管癌的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查，而鉴于每种检查方法均有局限性，联合多种检查方法对于临床应用的意义较大[1]。肝门部胆管癌临床表现可有进行加重性无痛性黄疸、右上腹肿块、胆道感染。本组患者中以无痛性黄疸为表现者占88.2%，胆道感染者占17.6%，而未见以右上腹部肿块为主要表现者，可见无痛性黄疸是肝门部胆管癌的主要症状。肝门部胆管癌起病隐匿，生长缓慢，早期未阻塞胆管时多无黄疸、腹痛、发热等临床表现，而结合实验室检查和影像学检查则能大大提高其诊断率。实验室检查以肝功、凝血功能改变和肿瘤标志物升高为主，其中肿瘤标志物CA19-9检查有较大的价值[2]。本组患者术前平均总胆红素为233.8 μmol/L，以直接胆红素为主；CA19-9升高率为81.8%，平均430U/mL，术前常规检验CA19-9有利于肝门部胆管癌的诊断。 超声、CT和MRI检查可以发现肝门部占位性病变和病变以上肝内外胆管扩张。常规超声检查以发现肝内外胆管扩张和肝门区肿物为主，本组患者超声检查发现肝门区占位的比例为100%，但对于其侵犯范围的判定有局限性。袁海霞等研究发现，CDFI(彩色多普勒超声检查)对于发现肝动脉、门静脉受累情况有价值，CEUS(超声造影检查)可提高肝门部胆管癌的病灶清晰显示率，对胆管侵犯范围的评估准确性达100%[3]。CT与MRI检查对肿瘤检出率高，对于治疗方案的选择也有很大的参考价值，主要表现为延迟强化的肝门部肿块、肝内外扩张的胆管、肝门部肿大的淋巴结、肝外转移灶，此外病灶与相邻脉管的关系、肝动脉和门静脉的变异及受累情况、肝内各区段的体积均可通过CT或MRI图像进行相对比较精确的评估，本组患者通过CT或MRI、MRCP检查均发现肝门部占位。三维CT和三维MRI对于手术患者有重要的临床价值[4]。PET-CT对于肝门区肿块生化代谢信息的获取、病灶及侵袭范围的精确定位、淋巴结转移、腹膜转移及远处转移的发现也有重要价值。其他如血管成像等检查较少应用，术前检查胆汁细胞学检查和穿刺肿瘤活检则受到解剖位置的影响有很大的局限性。综合临床表现、实验室检查和影像学检查进行初步诊断一般没有困难，术前或术后病理报告对于术后治疗方案的制定有一定价值[5]。结合临床表现、CA19-9检查、超声检查和CT(或MRCP)检查，本组患者术前确诊率达到100%。

3.2肝门部胆管癌的外科治疗肝门部胆管癌的治疗原则主要包括根治性切除手术治疗、肝移植治疗、姑息性治疗，其中姑息性治疗方法包括姑息切除、胆道引流(经皮、经十二指肠、外科引流)、化疗和放疗等[6]。根治性手术切除是首选治疗措施，虽然绝大多数于手术后易复发，但根治性切除治疗，甚至姑息性切除，仍可以达到延长生命和提高生活质量的效果，扩大手术切除和淋巴结清扫范围的治疗作用尚未能确定[7]。化疗及放疗一般用于术后综合治疗和不能行手术切除的患者。手术治疗前有必要进行一系列的外科评估，以期根据患者个体情况决定适当的外科治疗方案。这些外科评估包括正确认识肿瘤的生物学行为、对肝门部胆管癌进行分型和分期、对肿瘤侵及范围进行评估、进行术前评估及制定手术方案。根治性切除手术的适应证是：诊断基本明确，胆管、血管及肝脏条件良好，一般情况及重要器官功能良好，术者有丰富经验，具备相应医疗条件。肝门部胆管癌根治性切除(R0切除)的基本要求：胆管上下切缘达到病理阴性；受累肝实质及血管一并整块切除；实现肝门胰周区域骨骼化淋巴清扫；整个术野内无肉眼可见或可扪及的残留癌灶。根治性切除的手术方式有单纯肝外胆管切除，区域性淋巴组织和神经丛廓清，联合尾状叶切除，联合规则性肝切除，保留功能性肝实质的手术，血管切除重建，胆管空肠吻合。其中肝外胆管肿瘤切除、区域性淋巴组织和神经丛廓清、胆管空肠吻合是没有争议的手术方式，联合尾状叶切除、血管切除重建也越来越被广泛认可。 Furusawa N等将进行手术治疗过的肝门部胆管癌患者按时间分为2个组(组1，1990年-2000年，组2，2001年-2012年)，统计发现组2的死亡率、主要并发症发生率、术中平均出血量等均较组1明显减少(分别由1.2%、34%、1 020 ml降至0%、24%、745 ml)，R0切除率由70%提高至78%，5年生存率则由33%提高至35%，他们认为R0手术切除率的增加能够延长患者的生存时间[8]。高明等[9]总结49例根治性切除患者平均中位生存期28.6个月，明显高于姑息切除和内引流患者的生存时间。本组17例患者均行根治性切除手术，其中2例患者仍然存活，术后分别随访17.5个月和27个月，近期复查未见复发，其Bismuth分型分别是Ⅱ型(向下侵犯胆管下段)和Ⅳ型，手术方式分别是联合胰头十二指肠切除和联合肝4b段、尾状叶切除；其余15例患者生存时间为10-32个月，中位生存时间为24个月。但是否进行联合肝切除及切除的范围尚存在争议。Kazuhiro O统计发现BismuthⅠ、Ⅱ型中分期为T1或T2的乳头状癌患者行单纯肝门部胆管切除全部达到R0切除，其5年生存率均达到100%，而结节型和平面浸润型患者中行单纯肝门部胆管切除者(BismuthⅠ、Ⅱ型)和联合肝切除者(1名BismuthⅡ型患者，其余均为BismuthⅢ、Ⅳ型)R0切除率仅分别达到50%和77.8%，其5年生存率也仅分别为0%和18.7%，由此他们认为单纯肝门部胆管切除适用于BismuthⅠ型和BismuthⅡ型中的分期为T1或T2的乳头状癌[10]。Wei-Chieh KA和Dong WC等人统计发现BismuthⅢ型患者中联合肝尾状叶切除者总体生存时间明显高于未联合尾状叶切除者(分别为64.0个月和34.6个月，P=0.010)，无病生存时间也较长(分别为40.5个月和27.0个月，P=0.031)，故认为联合尾状叶切除能够明显延长BismuthⅢ型患者的无病生存时间和总体生存时间[11]。Song SC等研究发现联合肝切除的R0切除率为76.1%，这高于部分胆管切除的68.2%，故可以认为无论肝切除范围大小，联合肝切除(包括尾状叶切除)都能提高肝门部胆管癌的治愈性切除率[12]，该研究还发现淋巴结转移、胆红素高于3.0 mg/dL和切缘阳性是肝门部胆管癌的独立危险因素。肝门区域的淋巴组织和神经丛主要分布在肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、胰头后，这些区域的淋巴结和神经丛应该进行清扫，实现肝十二指肠韧带的骨骼化。血管受侵犯时要进行血管切除重建。Tamoto E等总结36例进行无接触原则切除门静脉患者和13例未切除门静脉患者(均联合右半肝切除)的围手术期数据、组织学检查结果、复发率、5年生存率(分别为59%、51%，P=0.353)后发现以无接触原则切除受侵犯的门静脉联合右半肝切除可以对提高生存率产生较积极的作用并且是可行的[13]。Jong MCd等对305例肝门部胆管癌患者进行回顾性研究发现单纯肝外胆管切除、联合肝切除、联合肝切除加受侵门静脉切除重建的R0切除率分别为54.3%、64.2%、66.7%，门静脉切除并不影响联合肝切除患者的长期预后(P=0.76)，考虑到行联合肝切除或门静脉切除的患者多为分期较高的肝门部胆管癌，得到的结论是：联合肝切除、肝外胆管切除和门静脉切除的手术治疗可以提供给分期较高的肝门部胆管癌患者长期生存时间[14]。王坚等认为只有肝尾状叶受侵犯时切除尾状叶才是必要的；只有主动脉旁淋巴结无转移时，扩大清扫区域淋巴结才能提高生存率；只有联合血管切除才能达到R0切除时，血管切除重建才是必要的[15]。肝移植治疗效果目前有争议。赖彦华等总结18例行肝移植治疗的肝门部胆管癌患者中位生存时间为29.5个月[16]。本组患者均进行了根治性切除手术治疗，获得了较长的生存时间。术后发生并发症4例，并发症发生率23.5%，其中3例并发切口感染，1例并发胆汁漏合并腹腔感染。围手术期无死亡病例。17例患者中，15例患者均因术后肿瘤复发死亡，其生存时间为10-32个月，2例患者仍然存活，中位生存时间为24个月，其中2例发生肿瘤肝转移。故可以认为根治性切除手术可以延长患者的生存时间。

综上所述，随着外科手术技术和对肝门部胆管癌认识的不断深入，肝门部胆管癌的手术根治切除率和生存率均较以前有了显著的提高，根治性切除手术治疗能够提高患者的生存率，延长患者的生存时间。

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(收稿日期：2015-01-06)

文章编号：1007-4287(2016)02-0246-03

*通讯作者