肝细胞癌合并肝内胆管细胞癌1例



肝细胞癌合并肝内胆管细胞癌1例

李学峰，杨玉菡，董思言，王广义

(吉林大学白求恩第一医院 肝胆胰外科， 吉林 长春130021)

1临床资料

患者男性，56岁，因“上腹部不适20天，体检发现肝内多发占位1天”入院。既往：乙肝病史4年。3个月前诊断为糖尿病，现血糖控制尚可。查体:肝病面容，余无明显阳性体征。实验室检查：肝功：AST 41.4 U/L，ALT 67.3 U/L，γ-GT 266.7 U/L。HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。AFP 256 ug/L。Ca199 175 ug/L。凝血功能及肾功未见异常。肝胆胰脾CT平扫+增强提示：肝脏多发占位性病变，分别位于肝左外叶及肝脏第VI段，动脉期强化明显，考虑原发性肝癌可能性大；肝硬化。彩超提示：肝脏呈肝硬化表现；肝内2个低回声实质不均质光团，边界尚清，考虑为原发性肝癌合并肝内转移。术前诊断为原发性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎。拟行肝左外叶合并肝VI段切除术。

术中见：肝脏轻度硬化改变，于左外叶可触及大小约7 cm×8 cm肿物，质硬，部分突出于肝脏面，与肝胃韧带，肝十二指肠韧带左侧及肝固有动脉，肝左动脉关系紧密。肝VI段可见一局部外凸性质硬肿物，大小约8 cm×8 cm。遂行既定术式。沿肝镰状韧带左侧行预切线，离断肝左外叶，上端以切割闭合器离断肝左静脉，完整切除左外叶。左外叶标本切开后见断面呈分叶白色，患者术前出现腹部不适症状，且肿瘤标志物Ca199异常升高，似不除外胆管细胞癌可能，遂对肝十二指肠韧带及周围组织淋巴结进行清扫。清扫完毕后再沿肝VI段肿瘤边界2 cm做预切线，完整切除VI段，VI段标本切开可见其内为白色鱼肉样肿瘤组织，包膜完整，边缘距切缘约2 cm，符合肝细胞肝癌诊断。术后病理：肝左外叶肿瘤为肝内胆管细胞癌，中-低分化，伴坏死，局限于肝被膜内，体积为4.5 cm×4 cm×4 cm，脉管及神经可见癌浸润，切缘未见癌，免疫组化结果：CD34 (血管内皮+)，CK19(+)，CK20(-)，CK7(+)，GPC-3(-)，Villin(+)。周围淋巴结未见癌转移。肝VI段肿瘤为肝细胞癌，中分化，伴坏死，局限于肝被膜内，伴卫星灶形成，肿瘤体积为5.5 cm×5 cm×4 cm，脉管及神经未见明确癌浸润，切缘未见癌。

2讨论

原发性肝癌可分为肝细胞癌及胆管细胞癌，其中肝细胞癌较多见，胆管细胞癌发生率较少，约占原发性肝癌的5%-15%[1]。临床上也曾出现过同时包含2种细胞成分的混合细胞癌。Lissa和Allen将此种情况总结为3种类型。其中重复癌的表现是肿瘤生长于肝内不同部位，且每个肿瘤均为单一的细胞成分。本例患者在肝内不同部位同时并存2个不同细胞成分的肿瘤，符合此种类型表现。前期研究证实：胆管细胞癌的细胞恶性度较高，与肝细胞癌相比预后较差[2]。肝细胞癌常伴有丰富的肝脏血供[3]，而胆管细胞癌正与之相反，及早的手术治疗是治疗此病的原则。胆管细胞癌及肝细胞癌两者的手术治疗方式也有着较大差异，目前已被公认为的标准手术切除方式是对于原发灶的肝叶及半肝切除加肝十二指肠韧带及胰腺周围的淋巴结清扫[4]。有文献指出[5]：肝十二指肠韧带及胰腺周围的淋巴结是胆管细胞癌的主要的淋巴转移途径。因此，除了完整的手术切除原发灶，对主要转移途径的淋巴结清扫也对提高治疗效果，防止复发起到重要意义。但术前难以明确诊断，致使术中未对淋巴结进行清扫，严重影响患者预后情况。因此，提高术前两种肿瘤的鉴别诊断水平也就显得极为重要。在CT表现方面，胆管细胞癌其典型特点为早期强化轻，延时期强化明显现象[6]，与肝细胞癌的“快进快出”有明显区别，原因为：胆管细胞癌内含有丰富纤维组织，造影剂无论从渗透到纤维组织再到清除速度均较慢；反之肝细胞癌血供充足，造影剂从进入到清除整个过程都较为快速[7]。超声方面对二者的鉴别也有不同的特征：①肝细胞癌常境界清楚，而胆管细胞癌则相反，这可能与肿瘤的生长方式及前者常有纤维包膜有关[8]；②胆管细胞癌表现为回声增高，肝细胞癌常为低回声表现，这可能与前者拥有丰富的间质结缔组织有关；③肝细胞癌的肿瘤经血行与淋巴转移至远处胆管形成胆管内转移，而胆管细胞癌生发于肝内胆管被膜上皮，其肿瘤浸润方式通常以胆管为中心向周围肝组织。本例患者术前CT肝VI段肿瘤呈现出明显“快进快出”的现象，结合患者的肝炎病史及AFP升高等结果，可诊断为原发性肝癌，而左外叶肿瘤相比下特异变化不明显；彩超提示原发性肝癌合并肝内转移，患者术前Ca199异常升高，且术前合并腹部不适症状，结合术中情况，考虑患者左外叶肿瘤不能除外胆管细胞癌可能，遂需对肝十二指肠韧带及胰腺周围淋巴结进行清扫，进而达到根治性手术切除。所以我们认为术前将CT和超声的特异性表现相结合有助于对术前胆管细胞癌和肝细胞进行鉴别诊断，也对我们临床选择手术术式，预防患者再次复发起到了关键作用。

参考文献：

[1]McGlynn KA,Tsao L，Hsing AW，et al.International trends and patterns of primary liver Cancer[J]．Int JCancer，2001，94(2):290.

[2]Goodman ZD．Neoplasms of the liver[J]．Mod Pathol，2007，20(Suppl1):S49.

[3]Lin ZY,Chang WY,Wang LY,et al.Duplex pulsed Doppler sonography in the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and other common hepatic tumors[J].Br J Radiol,1992,65(771):202.

[4]Huang JL，Biehl TR，Lee FT，et al．Outcomes after resection of cholan-giocellular carcinoma[J]．Am J Surg，2004，87(5)：612.

[5]Tsuji T，Hiraoka T，Kanemitsu K，et al．Lymphatic spreading pattern of intrahepatic cholangiocarcinoma[J]．Surgery，2001，129(4)：401.

[6]Miller G，Schwartz LH，D’Angelica M．The use of imaging in the diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies[J]．Surg Oncol Clin N Am，2007,16(2)：343.

[7]Lee JW，Han JK，Kim TK，et al．CT features of intraductal intrahepatic Cholangiocarcinoma[J]．Am J Roentgenol，2000，175(3)：721.

[8]Lin LW.Practical clinical ultrasonic diagnosis[M].Singapore.New Jersey,London.Hong Kong:World Scientific,1997.76-77.

(收稿日期：2015-01-15)

文章编号：1007-4287(2016)02-0306-02