毒蕈中毒46例临床分析



毒蕈中毒46例临床分析

彭姗姗1，焦永赓2，王莎莎1，胡月1，孔文丽1，潘煜1，华瑞1*

(1.吉林大学第一医院 肝胆胰内科，吉林 长春130021；2.长春一汽总医院 麻醉科)

1病例资料

共46例患者，其中男性22例，女性24例，年龄16-78岁，中位年龄为51岁。所有患者在发病前均有食用自采野生鲜蘑史，具体食用量不详，同食者均有不同程度的发病。

回顾性分析46例毒蕈中毒患者的临床资料，包括患者的发病时间、临床表现、肝功等实验室检查结果等。

发病时间为食用蘑菇后1-7天不等，平均发病时间为3.11天。46例患者最初均存在恶心、呕吐，41例(89.13%)患者伴随腹泻，5例(10.87%)患者伴随腹痛，其中4例(8.7%)病程中出现肝性脑病。所有患者，入院时均进行了肝功能、肾功能、血常规、凝血常规等检测。其中，肝功能：39例天冬氨酸氨基转移酶(AST)>400 U/L(正常参考值<40 U/L)；肾功能：9例肌酐(CR)不同程度升高(正常参考值为92 μmol/L),补液等治疗后复查均恢复至正常；血常规：16例白细胞(WBC)>10×109/L，8例血小板(PLT)<100×109/L；凝血常规：21例凝血酶原时间(PT)>16 s(正常参考值为9-13 s)，14例凝血酶原活动度(PTA)<40%(正常参考值为80%-120%)。

对中毒患者所食剩余半煮蘑菇，由吉林农业大学食用菌教育部工程研究中心进行鉴定，从中分出为剧毒的芥黄鹅膏(也称为黄盖鹅膏[3]Amanita subjumguillea)和鳞柄鹅膏(Amanita virosa)两种毒菌，且由其他患者辨认为同种蘑菇。

46例毒蕈中毒患者中，住院天数1-21天不等，平均住院天数为6.37天，住院期间予以综合治疗。①对于肝功能异常患者，予以保肝、降酶、退黄等治疗。严重患者如肝性脑病，予以降血氨、纠正肝性脑病治疗。②所有患者均以恶心、呕吐为首发症状，大多数伴有腹泻，体内丢失液体过多，均及时予以补液，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，必要时给予抗感染治疗。③其中有11例患者进行了血液净化治疗，7例患者进行了血液滤过治疗。经以上积极的治疗后，91.3%(42例)的患者预后良好，但仍有1例死亡和3例未愈。

本文中的46例患者发病时间多在8月下旬，夏末初秋的雨季，野生蘑菇的生长期，且分布有明显的地域性，主要发生在通化市、磐石市和辽源市， 这些地区有食用野生蘑菇的习惯。

目前大多数文献、教科书以及一些临床专著中对于毒蕈中毒的临床分型[1]主要将其分为4型:(1)胃肠炎型。主要表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、上腹部不适、腹痛等， 实验室检查示肝功能、肾功能及心肌酶谱等均正常。(2)中毒性肝炎型。该型的早期临床表现与胃肠炎型无明显差异，表现为恶心、呕吐、上腹部不适等，逐渐可出现乏力、不思饮食、肝区疼痛不适、皮肤出血点等，实验室检查提示转氨酶迅速升高，肝功能改变，部分患者可出现血氨升高，进展至肝性脑病。(3)溶血型。早期临床表现为恶心、呕吐等胃肠炎症状，随后出现溶血表现，如贫血、肝、脾肿大，肝、肾功能改变，严重者溶血，血小板减少及出血倾向(4)神经精神型。该型早期临床表现也为胃肠道症状，继之可出现流涎、多汗、流泪、瞳孔缩小等症状，病情严重者可出现澹妄、幻觉、幻听、妄想等症状。任成山等人[2]分析了我国文献报道中的3638例毒蕈患者后认为在临床上，除以上4种类型外，还应有第5种类型即急性肾衰竭型，但对于是否存在混合型尚不明确，仍需观察及分析更多患者的临床资料。本组共46例患者，2例患者为胃肠炎型，余患者均为中毒性肝炎型。经相关治疗后，42例患者好转出院。

46例患者中6例患者检测了铜蓝蛋白，均为降低，为0.13-0.18 g/l，证实了铜蓝蛋白降低可见于其他肝病。

2讨论

毒蕈俗称为毒蘑菇、毒菌，种类繁多，其所含的毒素有毒肽、毒伞肽、毒蝇碱等，这些毒素经晒干或烹调都不能彻底清除，误食后可导致中毒，多发生于夏秋季节，可导致人体多系统、多器官的损害，如中毒性肝损伤、胃肠炎型、神经精神型等，病情较重者，可导致死亡。

毒蕈中毒患者，起病急，病情进展较快，临床救治的关键是确诊病因，进行及时有效的抢救治疗措施[4]。1)刚入院，应迅速排出尚未被吸收的毒蕈，及时给予导泻、洗胃、灌肠等措施。2)无论患者为何型毒蕈中毒，大多就诊时已存在明显的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等，需及时予以补液、纠正机体水、电解质、酸碱平衡紊乱，加速毒素的排出。3)对症治疗。我们所救治的患者中，2例患者为胃肠炎型，余患者均有不同程度的肝功能损害和凝血机制的改变，予以保肝、退黄、改善凝血功能、降血氨、对症治疗，必要时可予以二巯基丙磺酸钠络合毒素加速毒素排出。4)对于存在毒蕈碱样症状的患者，可予以抗胆碱药救治。5)对于存在肾功能改变的患者，积极予以保护脏器治疗，病情需要时予以血液透析治疗。6)近年来，随着医疗系统的不断进步和发展，血液净化和血液滤过逐渐成为药物、毒物等中毒的重要抢救措施，可以加速驱除毒素、改善肝肾功能、纠正机体代谢紊乱等，疗效比较确切，对于中重度的患者建议早期使用[5]。

本文所分析的患者均为食用自采野生蘑菇而引起中毒，经吉林农业大学食用菌教育部工程研究中心从患者剩余蘑菇中分离出两种剧毒毒菌，即芥黄鹅膏(Amanita subjumguillea)和鳞柄鹅膏(Amanita virosa)，因芥黄鹅膏与可食用的蛋黄蘑、鳞柄鹅膏与可食的白托鹅膏菌宏观特点相似，容易误食导致中毒。

本文46例患者中，3例未愈，1例死亡，余患者好转。(1)在未愈患者中，1例患者因病情危重，在进行血液净化的过程中，逐渐出现肝性脑病放弃出院；1例78岁的老年患者，食用野生蘑菇后7天才开始出现症状，起病初始症状为恶心、呕吐，但逐渐出现意识不清，随后昏迷，经保肝、纠正肝性脑病、间断输血浆、补液、对症治疗后，意识逐渐转清，但肝功能示胆红素迅速升高，凝血功能逐渐变差，出现严重感染，病情危重，家属放弃出院；1例患者住院时间仅为1天，住院时间短，因经济原因要求出院。(2)死亡患者为28岁青年女性，肝脏损伤重，病情进展快，但因经济原因家属拒绝进行血液净化治疗，耽误了抢救时间，于治疗第3天死亡。毒蕈中毒后，临床表现及病情程度各异，需及时有效的治疗，因多发于农村和山区，危重患者常常因经济条件有限而未进行有效的治疗如血液滤过等，随之死亡。国外学者认为[6]，毒蕈中毒患者的结局与发病潜伏期的长短呈负相关，且在中毒性肝炎型患者的胃肠道症状有所缓解时，应高度重视“假愈现象”，其可能与毒素于胆囊、肠道内的滞留、再吸收以及毒素的肠肝循环有关，因而容易引起治疗不及时、不重视病情，病情逐渐危重。因此，应适当延长患者的住院天数，密切观察患者病情及实验室指标，予以有效的治疗。

通过对以上患者的分析，有以下几点心得：①预防野生毒蘑菇中毒的根本办法是不采食野生蘑菇，尤其是在高发季节的高发地区，不采食不认识或未食用过的野生蘑菇。②在夏末初秋的季节深入高发区域进行科教宣传教育，增加对毒蕈中毒的认识，加强预防措施。③因没有特效解毒药物，一旦误食毒蘑菇出现中毒，要立即予以催吐、大量饮水，且有条件者可服用灵芝水解毒[7]，同时迅速至最近的医疗机构进行有效的治疗。

参考文献：

[1]Al-Sous MW,Bohlega S,Al-Kawi MZ,et al.Neurobrucellosis:clinical and neuroimaging correlation[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:395.

[2]任成山，王伟强，徐梓辉，等.毒蕈中毒3638例临床分型的探讨[J].中华内科杂志，2007，46(3)：229.

[3]图力古尔,包海鹰,李玉.中国毒蘑菇名录[J].菌物学报,2014,33(3):517.

[4]董志钧.81例毒蕈中毒患者的临床分析[J].大家健康,2014，8(2)：36.

[5]孙连生,孟胜君.血液透析对急性重度酒精中毒患者血中乙醇浓度及预后的影响[J].疑难病杂志，2011，10(3)：217.

[6]Lampe KF,McCann MA.Differential diagnosis of poisoning by North American mushrooms,with particular emphasis on amanita phalloides-like intoxication[J].Ann Emerg Med,1987,16(9):956.

[7]肖桂林，陈作红，李湘民，等．灵芝煎剂治疗鹅膏毒蕈中毒103例临床观察[J]．湖南中医药大学学报，2006，26(5)：44.

(收稿日期：2015-02-12)

作者简介：彭姗姗(1989-)，主要从事肝胆系统疾病的诊断及治疗研究;华瑞，副教授.

文章编号：1007-4287(2016)02-0304-02

*通讯作者