基层医院尿激酶溶栓治疗3例分析

张爱群 邢茂伟 崔艳美

·临床案例·

基层医院尿激酶溶栓治疗3例分析

张爱群 邢茂伟 崔艳美

急性脑梗死也是基层医院的常见病与多发病。基层医院对有溶栓指征的患者,要积极给予尿激酶溶栓治疗,通过溶栓治疗可迅速恢复梗死区的血流灌注,避免缺血的脑组织坏死,减轻神经元损伤,降低致残率等。

脑梗死；尿激酶；溶栓

急性脑梗死是最常见的卒中类型,约占全部脑卒中的60%～80%。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月病死率约为3.3%～5.2%,3个月病死率为9%～9.6%,死亡(或残疾)率为34.5%～37.1%,1年病死率为11.4%～15.4%,死亡(或残疾)率33.4%～44.6%［1］。致死(或致残)率居高不下。急性脑梗死也是基层医院的常见病与多发病。由于我国的人口大多数都在农村,发病后大多首先来到基层医院,如果从基层医院再转到大医院,往往错过最佳治疗时机。因此,基层医院急性脑梗死治疗水平对患者起到至关重要作用。本院自2015年10月起,首次开展急性脑梗死尿激酶静脉溶栓治疗,给予溶栓治疗3例,效果良好。现将研究结果报告如下。

1 临床资料

病例1：患者,女,67岁,主诉突发失语伴右侧肢体活动受限2 h来诊,既往史：高血压20年,糖尿病1年,脑梗死8个月,无明显后遗症。入院查体：血压160/100mm Hg (1mm Hg= 0.133 kPa)(右),150/90mm Hg(左),运动性失语,右侧中枢性面瘫,口角左偏,伸舌居中。心、肺、腹无异常。右侧上下肢肌力4级,肌张力正常。双巴氏征(-),颈强(-),布氏征(-),克氏征(-)。头部CT显示：多发脑软化灶,血糖11.2mmol/L,心电图、血常规及血凝均正常。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分9分。入院后向家属交待病情,有溶栓指征,同时有1个相对禁忌证。溶栓有利有弊,利大于弊,但本例溶栓后出血风险较大,需谨慎考虑。家属考虑后坚决要求溶栓,签字后果自负。故立即给予溶栓治疗。溶栓前再次测量血压为154/90mm Hg(右)(床头心电监护仪测),与血压计测量一致。故给予尿激酶100万IU加入0.9%氯化钠注射液100ml中,30 min内滴入。溶栓后2 h患者牙龈少量出血,未处置。24 h后患者肢体活动正常,语言好转,能发出单音。复查头部CT,无出血。给予常规治疗,症状逐渐好转。住院7 d,出院时语言略迟缓,四肢活动自如。

病例2：患者,女49岁,主诉语言不清伴右侧肢体活动不灵1.5 h来诊。既往：健康。入院查体：血压150/90mm Hg (右),140/80mm Hg(左),言语不清,无面瘫,右侧上下肢肌力4级上 ,肌张力正常。双巴氏征(-),颈强(-),布氏征(-),克氏征(-)。头部CT显示未见异常。血糖5.1mmol/L,心电图、血常规、血凝均正常。NIHSS评分2分。入院后常规交代,有溶栓指征,本人及家属均同意溶栓。溶栓前再次测血压为140/80mm Hg (右),给予尿激酶100万IU加入0.9%氯化钠注射液100ml中,30 min内滴入。无出血情况。溶栓后2 h肢体活动好转,24 h后症状恢复正常。复查头部CT,无出血。给予常规治疗,住院7 d,出院时语言清晰,四肢活动自如。

病例3：患者,男,67岁,主诉阵发性左侧肢体活动不灵5 h,加重1 h来诊,入院前5 h曾一过性左侧肢体活动不灵,持续3～5 min自行好转,反复发作2次,入院前1 h再次发作,持续不缓解来诊。门诊检查显示：左上下肢肌力3级下,肌张力正常。急查头CT后收入院。既往健康。入院查体：平均血压180/120mm Hg,神清语明,无面瘫,左上下肢肌力4级下,肌张力正常。双巴氏征(-),颈强(-),布氏征(-),克氏征(-)。头部CT显示：未见异常。血糖6.1mmol/L,心电图、血常规及血凝均正常。NIHSS评分2分。常规交代,有溶栓指征,但有1个禁忌证,血压高。需血压下降后可溶栓。约30 min后,再次测血压为140/80mm Hg,故给予溶栓治疗,尿激酶100万IU加入0.9%氯化钠注射液100ml中,30 min内滴入。无出血情况,溶栓后24 h肢体活动不灵未再加重,也未减轻。复查头部CT,无出血。给予常规治疗,第3天症状明显好转,肢体活动自如。住院5 d,痊愈出院。

2 讨论

2.1 脑梗死是急症,在时间窗内来诊的患者应给予静脉溶栓治疗。通过溶栓治疗,可迅速恢复梗死区的血流灌注,避免缺血的脑组织坏死,减轻神经元损伤,减少致残率等。大量临床研究实验证明溶栓是治疗脑梗死的一个最有效的治疗方法。

2.2 在时间窗内患者,如有溶栓相对禁忌证,应向家属讲明,由家属或本人决定是否溶栓。 本文例1患者有糖尿病,血糖高是相对禁忌证,向家属讲明后,家属愿意冒险溶栓,否则一旦遗留失语后遗症,患者可能失去生活的勇气。例2、例3患者均为症状较轻或症状很快好转的患者,在以前的指南中是列为溶栓禁忌的,2014年新指南改为相对禁忌证可以溶栓。本文2例也证明溶栓后恢复很快,效果显著。

2.3 关于尿激酶的用量,2014年指南推荐给予100万～150万IU。本文3例患者均给予最小剂量100万IU,主要考虑有相对禁忌证,剂量小安全性可能会大些。例1患者基础病较多,出血风险大,用小量溶栓药相对安全。例2及例3患者症状轻微,考虑小量溶栓药应该比不用效果好。溶栓后证明小量用药还是很安全的,也是有效的。

2.4 对于高血压患者,急性脑梗死后不要急于用降压药。患者刚入院时,往往由于紧张、上楼、呕吐等各种原因,血压均能增高此时不要急于降压,可先让患者安静休息一会,30 min 左右再测量1次,一般血压均有所下降。如血压仍太高(＞180/100mm Hg),一般不建议溶栓。本文3例患者入院时血压均高,30 min后再次测量血压均有所下降；尤其例3患者血压下降明显。

综上所述,基层医院对有溶栓指征的患者,要积极给予尿激酶溶栓治疗,通过溶栓治疗可迅速恢复梗死区的血流灌注,避免缺血的脑组织坏死,减轻神经元损伤,减少致残率等。

［1］戎殳,叶朝阳,陈静,等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成.中国血液净化,2003(9):476-478.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.177

2016-03-31］

115009 辽宁省营口市经济技术开发区第二人民医院神经内科