肺心病急性加重期并发低渗性脑病误诊为肺性脑病临床分析

李庆伟 刘阿海 关海森 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150



·误诊误治分析·

肺心病急性加重期并发低渗性脑病误诊为肺性脑病临床分析

李庆伟 刘阿海 关海森 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150

肺心病；低渗性脑病；肺性脑病；急性加重期；误诊

肺心病急性加重期患者由于饮食减少、大量应用利尿药等因素常可导致低钠血症发生，造成脑细胞水肿，出现低渗性脑病，出现四肢无力、精神淡漠、意识障碍等症状，与肺性脑病的临床表现极其相似，易被误诊为肺性脑病，延误诊治。现将我科5 a来救治的肺心病急性加重期并发低渗性脑病被误诊为肺性脑病16例患者的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组16例患者均为2011-01—2016-06在我科住院的患者，男13例，女3例，年龄58～90岁，均为肺心病急性加重期合并右心衰竭和呼吸困难。所有患者均符合肺心病急性加重期的诊断标准(2014版)[1]，其中慢支肺气肿5例，矽肺5例，肺结核4例和支气管哮喘2例，16例均长期低盐饮食，并口服小剂量利尿药，入院初因被误诊为肺性脑病给予甘露醇降颅压治疗。

1．2 临床表现 16例均有长期反复咳嗽、咳痰、胸闷、气促、多汗、腹胀、纳差、双下肢水肿病史，近1周来出现精神差，情绪低落，表情淡漠，反应迟钝，四肢无力，逐渐出现意识障碍，其中嗜睡8例，昏睡4例，昏迷4例，伴烦躁不安5例，抽搐4例。

1．3 辅助检查 (1)CT检查：16例入院时先行脑部CT检查，可见多发腔隙性脑缺血灶、皮层下动脉硬化以及脑萎缩等；行胸部CT检查均可见双肺纹理增粗、紊乱，肺部实变影，并可见右心扩大、肺动脉高压、肺气肿、肺大泡、支气管扩张以及多发结节影等征象。(2)动脉血气分析示：动脉血氧分压(PaO2)：高于80 mmHg 者2例，60～80 mmHg 10例，低于60 mmHg者4例，动脉二氧化碳分压(PaCO2)：低于50 mmHg 3例，50～70 mmHg者9例，高于70 mmHg者4例。(3)血生化检查：16例血清钠均低于正常，其中121～130 mmol/L者4例，110～120 mmol/L者8例，低于110 mmol/L者4例，伴低钾血症5例。

1．4 诊治经过 入院初16例因被误诊为慢阻肺合并肺性脑病，给予低流量氧疗、积极控制感染、缓解气道痉挛、稀释痰液、促进排痰、抑制胃酸、脱颅内压、应用呼吸兴奋剂及对症支持治疗，5例给予无创正压呼吸机辅助通气，4例较重患者给予有创呼吸机辅助通气治疗，经治疗12～24 h后复查患者血气分析示PaO2和PaCO2明显好转，接近正常范围，但患者临床表现，如精神、意识等方面仍无好转，此时血清钠结果提示为低钠血症，给予补钠治疗[2]：轻度低钠患者嘱其高盐饮食，停用利尿药，给予生理盐水输入即可；中重度低钠患者按照补钠公式计算补钠量=[142-所测量得血钠值]×体质量(kg)×0.2]，按照17 mmol/L的Na，相当于1 g氯化钠计算，补钠浓度控制在1.5%～3.0%，无明显右心衰竭患者第1天给予补缺钠量的l/2，余量在第2～5天内缓慢补入，存在右心衰竭患者可同时使用呋塞米利尿，伴低钾血症者同时给予补钾治疗，密切观察病情变化，注意复查血电解质1～2次/d。

2 结果

经给予补钠治疗后，14例血钠水平2～5 d缓慢恢复正常范围，患者病情逐渐改善，神志转清，精神异常症状消失，可正常言语交流，四肢无力症状好转；1例家属放弃治疗，出院后死亡，另1例因感染加重，全身多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

肺心病患者并发低钠血症临床较常见，从发病类型上可分为2种类型[3]：(1)缺钠性低钠血症：主要与患者长期摄入钠盐不足和丢失过多有关，患者由于长期存在右心功能障碍导致胃肠道淤血，消化和吸收功能下降，患者食欲下降，对钾、钠、氯等电解质摄入明显减少，同时由于患者右心功能障碍导致体循环淤血水肿需要长期给予利尿药，也导致钾、钠、氯等电解质丢失过多，尤其当被误诊为肺性脑病时会给予甘露醇利尿降颅压治疗，更加重了钠等电解质的丢失，患者意识障碍进一步加重。(2)稀释性低钠血症：肺心病化患者由于长期缺氧和二氧化碳潴留，刺激ADH和醛固酮分泌增多，导致钠水潴留而引起稀释性低钠血症。

钠离子是维持人体细胞内外渗透压、能量代谢和电解质平衡的重要阳离子，血清钠的正常范围135～145 mmol/L，<130 mmol/L即为低钠血症，严重者可低至100 mmol/L以下，导致细胞代谢障碍，水分由脑细胞外大量进入脑细胞内，造成脑细胞内水肿，颅压升高，导致低渗脑病发生，患者出现一系列神经精神症状，如神志淡漠、四肢无力、意识障碍等，与肺性脑病临床表现极其类似，极易导致延误诊治[4]。分析本组患者误诊的主要原因：(1)对低钠血症导致的低渗性脑病认识不足。如上所述，低渗脑病与肺性脑病的临床表现极其类似，仅仅从临床表现上难以区分，同时，慢阻肺急性加重期患者还常常同时存在低钠血症和肺性脑病，对于肺性脑病患者经积极改善通气治疗后意识状况仍无好转，应高度警惕是否存在低渗脑病[5]。(2)主治医师缺乏鉴别诊断的意识。正确的疾病诊断离不开科学的思维方法，基本的临床思维方法是分析和鉴别，避免先入为主，肺性脑病是慢阻肺急性加重期最重要的并发症，但也应树立鉴别诊断的意识，进一步分析和鉴别。(3)及时完善的辅助检查尤为重要。现代医学的发展得益于医疗技术和各种辅助检查的迅猛发展，作为临床医生应熟练掌握各种辅助检查的适应证，结合患者的具体病情，扬长避短，熟练应用，对于接诊的意识障碍患者，应尽快完善血生化、血气分析等检查，避免发生误诊和漏诊。

通过对本组16例临床资料的分析，我们认为肺心病急性期并发低渗性脑病被误诊为肺性脑病的情况并不少见，延误了对患者的正确诊治，甚至造成医患纠纷。因此，提高对肺心病急性期并发低渗性脑病的认识，养成科学全面的疾病诊断思维，完善辅助检查，力争避免误诊发生。

[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AEPOCD)诊治专家组．慢性阻塞性肺疾病急性加重(AEPOCD)诊治中国专家共识(2014年修订版)[J]．国际呼吸杂志，2014，34(1)：1-10．

[2] 梁中．肺心病急性加重期并低钠血症误诊肺性脑病30例[J]．中国实用医药，2007，2(2)：82-83．

[3] 孔祥臣．慢性阻塞性肺疾病急性加重期并低渗性脑病50例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，11(7)：94-95．

[4] 刘亚平．肺性脑病50例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(8)：56-57．

[5] 杨晓东．肺性脑病合并低钠血症25例临床分析[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(10)：1 274-1 275．

(收稿2016-04-12)

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1673-5110(2016)23-0127-01