其他疾病诱发的分水岭脑梗死35例临床分析

杨志强 林秀英 石炎川(通讯作者)

1)福建龙海市第一医院神经内科 龙海 363100 2)福建医科大学附属漳州市医院神经内科 漳州 363000



·诊治研究·

其他疾病诱发的分水岭脑梗死35例临床分析

杨志强1)林秀英1)石炎川2)(通讯作者)

1)福建龙海市第一医院神经内科 龙海 363100 2)福建医科大学附属漳州市医院神经内科 漳州 363000

目的 分析因其他非神经系统疾病诱发的分水岭脑梗死患者的临床特点，探讨导致分水岭脑梗死的其他疾病的各种诱发因素，从而提出相应的防治措施。方法 回顾性分析35例因其他非神经系统疾病在治疗过程中诱发的分水岭脑梗死患者的临床特点，寻找这几种疾病中导致分水岭脑梗死的病因及诱发因素。结果 导致分水岭脑梗死最主要的病理基础是颅内外大动脉的粥样硬化狭窄或闭塞，而循环障碍、血容量不足及低血压等是重要的诱发因素。结论 临床上对年老体弱、存在动脉硬化危险因素的高危患者，在治疗可能诱发低血压及低血容量的疾病同时，应高度重视，积极预防和控制分水岭脑梗死的发生。

分水岭脑梗死；非神经系统疾病；诱发

分水岭脑梗死(CWI)又称边缘带脑梗死，是指发生在脑内相邻的2条或2条以上主要动脉分布区交界处的脑梗死，因其多由血流动力学障碍、突然的血压下降、血容量不足等而诱发，且临床上常因腹泻、心衰、出血、手术等非神经系统疾病就诊而被忽视，非神经内科医生常只注重患者就诊时的疾病，未能在发病前及时发现其潜在的危险因素并给予相应的预防及处理，甚至处理措施不当，是导致分水岭脑梗死的发生及漏诊、误诊的重要原因。因此，临床上对年老体弱、存在动脉硬化和心脑血管疾病危险因素的高危患者，在治疗可能导致低血压及低血容量发生的各种疾病的同时，应给予高度重视，积极预防和控制分水岭脑梗死的发生。本文对我院2000-01—2014-12收治的35例因其他非神经系统疾病在治疗过程中诱发的分水岭脑梗死患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者男19例，女16例，年龄62～88岁，平均71.6岁。所有患者因其他疾病就诊时均无明确的急性脑梗死症状及表现，部分患者初诊时曾CT检查排除，且所有患者均在出现急性脑梗死症状后经颅脑CT和(或)MRI检查确诊。

既往史资料：有高血压史24例(有规则降压治疗16例，未正规治疗8例，伴高血压性心脏病10例)，糖尿病史13例(口服降糖药治疗6例，胰岛素治疗2例，未正规治疗5例)，心脏病史9例(冠心病5例，风湿性心脏病2例，肺源性心脏病2例；其中伴心房纤颤4例，慢性心功能不全2例)，恶性肿瘤史3例(肺癌晚期1例，胃癌1例，结肠癌1例)，子宫肌瘤史2例，胃溃疡史3例(曾伴消化道出血史1例)，长期睡眠障碍史2例。发病时血压情况：35例在发病时无血压增高，其中血压正常9例(血压92～133/61～90 mmHg)，血压偏低26例(血压55～88/30～52 mmHg)。

1．2 发病形式与诱发因素 本组中5例高血压患者因头痛或头晕于门诊就诊，因服用降压药快速降压(降压幅度达40～108 mmHg，其中1例最大幅度降压者在6 h内血压由210 mmHg降至102 mmHg)，分别于降压后当日或次日出现脑梗死症状，且均在安静中或睡眠时发病；2例年老体弱患者及2例恶性肿瘤晚期恶液质患者因不能进食或进食饮水不足，致血容量不足而发病；4例因急性心衰于心内科治疗，在使用大量利尿药后发病；4例因糖尿病酮症酸中毒致脱水血容量不足加上住院后补液量不足，分别在入院3 d内出现脑梗死症状；2例因低血糖发作意识障碍，于清醒后发病；6例因急性胃肠炎大量腹泻于消化内科治疗，分别于住院当日及次日发病；2例长期睡眠障碍的老年患者因失眠自行过量服用安眠药，均于长时间睡眠后出现急性脑梗死症状；2例子宫肌瘤患者因反复出血未及时治疗致失血性休克而发病；2例在车祸外伤出血及创伤性休克后发病；3例因急性上消化道大出血于普外科治疗时出现脑梗死症状；1例结肠癌患者行手术治疗，于麻醉后出现脑梗死症状。

1．3 临床表现 肢体偏瘫15例(左侧9例，右侧6例)，感觉障碍6例(左偏4例，右偏2例)，语言障碍10例(构语不清3例，运动性失语3例，感觉性失语2例，混合性失语2例)，意识障碍3例(嗜睡1例，昏睡1例，浅昏迷1例)，视觉障碍2例(偏盲1例，部分视野缺损1例)。

1．4 辅助检查

1．4．1 血液检查：血常规检查白细胞增高8例[(10.8～21)×109L-1]，贫血12例[Hb(54～96)×1012L-1]，血小板增高3例[(358～482)×109L-1]，血小板减少1例(82×109L-1)；入院时血糖：高血糖11例(血糖8.1～32.5 mmol/L)，低血糖2例(血糖1.8～3.1 mmol/L)；血脑尿钠肽(BNP)增高6例(480～1 200 pg/mL)；血液流变学检查：血黏度增高7例；血脂检查：高胆固醇9例，高甘油三酯4例，混合型6例。

1．4．2 彩超检查：全部患者行颈部血管及心脏超声检查，其中颈动脉粥样硬化28例，椎动脉粥样硬化15例；颈内动脉狭窄13例(狭窄程度20%～50% 3例，50%～70% 6例，70%以上4例)，椎动脉狭窄5例(狭窄程度20%～45%)。心脏彩超：左心室肥大20例，全心增大4例，心脏瓣膜病变16例；全部患者均未发现附壁血栓。

1．4．3 影像学(CT或MRI)检查：单发性病灶21例，多发性病灶14例。病灶分布：前循环型30例(其中皮质前型6例，皮质后型13例，皮质上型5例，皮质下型6例)，后循环型5例。CTA或MRA提示，颈内动脉狭窄13例(狭窄程度30%～75%，单侧狭窄11例，双侧狭窄2例)，大脑中动脉狭窄16例(单侧大脑中动脉狭窄13例，双侧大脑中动脉狭窄3例)；大脑前动脉狭窄4例；大脑后动脉狭窄5例；椎动脉狭窄5例；基底动脉狭窄2例。

1．5 治疗 本组患者均在治疗原发疾病的基础上，针对不同患者发病时的疾病病因及诱发因素，分别给予补液扩容、升血压、改善脑血液循环、活血化瘀、脑保护、支持治疗等处理；无活动性出血者予抗血小板聚集[阿司匹林和(或)氯吡格雷]、降脂、抗动脉硬化治疗。

1．6 疗效判定 (1)痊愈：肢体运动、感觉、语言及视觉等功能障碍完全恢复正常，社会生活能力完全恢复；(2)好转：运动、感觉、语言及视觉等功能障碍症状明显改善，社会生活能力部分恢复；(3)未愈：症状无改善，生活需他人帮助；(4)死亡。

2 结果

本组治愈19例(54.3%)，好转10例(28.6%)，未愈4例(11.4%)，死亡2例(5.7%)(2例均为恶性肿瘤晚期患者，最后死因为恶液质全身多脏器功能衰竭)。

3 讨论

分水岭脑梗死(CWI)又称边缘带脑梗死，是指发生在脑内相邻的2条或2条以上主要动脉分布区交界处的脑梗死，是脑梗死的一种特殊类型，约占脑梗死10%[1]。病因可能与以下因素有关：如突然发生的低血压、颅内外大动脉的狭窄或闭塞、血管微栓塞、血流动力学异常、低血容量、低氧血症、血小板功能异常等，尤其是在颅内外大动脉狭窄或闭塞的基础上，急骤发生的低血压、低血容量或血流动力学的异常可能是主要诱因及致病因素[2-5]。其发病机制主要是低灌注/微栓子清除障碍。根据脑内血液循环的分布特点，前循环系统(大脑半球)的CWI分为皮质型(外侧型)和皮质下型(内侧型)，前者又分为皮质前型、后型和上型，后者又分为皮质下前型、上型和外侧型[4-5]。后循环系统(小脑和脑干)的CWI较少见，主要见于小脑上动脉和小脑前下动脉的交界区梗死。本病诊断和分型主要依靠CT或MR等影像学检查。DSA、CTA、TCD、颈部血管彩超、心脏彩超等检查对查找病因及确定血管病变也是重要的辅助手段。

脑分水岭区的供血动脉是终末血管，在体循环低血压和有效循环血量减少时，分水岭区先发生缺血性改变，CWI是在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况所致。常见病因有各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等[6]。血压突然下降30 mmHg以上时容易出现分水岭脑梗死[7]。

本组35例均为老年患者，多数存在高血压、糖尿病等危险因素，有导致动脉硬化的基础，加上降压药使用不当(过快降压)、血容量不足(腹泻、各种原因导致的出血和休克、进食饮水不足、糖尿病酮症酸中毒致脱水、过度利尿)、血流动力学障碍(心衰、过度睡眠、手术麻醉)等诱发因素，是导致CWI的相关因素。患者临床常因腹泻、心衰、出血、手术等非神经系统疾病就诊而被医生忽视，非神经内科医生常只注重患者就诊时的疾病，未能在发病前及时发现其潜在的危险因素并给予相应的预防及处理，甚至处理措施不当，是导致CWI发生及漏诊、误诊的重要原因。因此，临床上对年老体弱、有高血压、糖尿病等动脉硬化危险因素和心脑血管疾病危险因素的高危患者，在治疗可能导致低血压及低血容量发生的各种疾病的同时，应给予高度重视，积极进行上述相关检查，以排查有无大动脉狭窄，预防和控制CWI的发生。对老年患者的高血压，应尽可能在降压治疗前行MRA、血管彩超等检查以评估可能存在的颅内外动脉狭窄，同时注意降压应缓慢、适当、注意个体化，更要注意防止出现降压过快、过低。当治疗存在进食少、呕吐、腹泻、多汗、脱水等可能诱发低血压及低血容量的疾病时，应注意血容量状态，关注尿量、中心静脉压等指标，合理的评估和计算补液量，防止CWI的发生。

总之，因CWI最重要的病因基础是动脉粥样硬化导致的颅内外大动脉狭窄或闭塞，而发病的重要诱因是体循环低血压、血容量减少和血流动力学障碍，所以其治疗与一般脑梗死的治疗不尽相同，要以综合治疗及个体化治疗为原则，同时要兼顾病因治疗和脑梗死治疗。

[1] 陈龙飞，李智文，林艾羽，等．快速降压导致分水岭脑梗死28例临床分析[J]．中华高血压杂志，2008，16(8)：751-752．

[2] 黄少越，丰宏林．分水岭脑梗死的研究进展[J]．医学综述，2014，20(24)：4 490-4 492．

[3] 苏燕玲，苏德国，孔繁成．过度降压导致分水岭脑梗死34例临床分析[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(8)：1 023-1 024．

[4] 李智文，王柠．神经内科医师查房手册[M]．北京：化学工业出版社，2012：110-114．

[5] 贾建平，陈生弟．神经病学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2013：179．

[6] 魏娟，邵良，盛美红，等．脑分水岭梗死64层螺旋CT头颈血管成像研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(3)：14-16．

[7] 陈玉珺，衣学伟，秦素霞．分水岭脑梗死50例临床分析[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2012，8(10)：1 269-1 270．

(收稿2016-04-12)

R743.33

B

1673-5110(2016)23-0090-02