大面积脑梗死合并心力衰竭及糖尿病的临床观察

于林君 杨霄鹏(通讯作者)

1)解放军第153中心医院 郑州 450042 2)郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014



大面积脑梗死合并心力衰竭及糖尿病的临床观察

于林君1)杨霄鹏2)(通讯作者)

1)解放军第153中心医院 郑州 450042 2)郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

目的 探讨大面积脑梗死患者合并心力衰竭及糖尿病的临床治疗效果。 方法 回顾性分析我院收治的15例大面积脑梗死合并心力衰竭及糖尿病患者的临床资料，观察其治疗过程及结果，总结治疗解决方案。结果 15例患者中，疗效显著12例，神经功能恢复比较理想，心力衰竭临床症状及体征基本改善，血糖控制良好；植物状态1例(治疗过程中出现新发梗死部位严重，现仍在院治疗)；死亡2例(心衰加重，卧床时间长，出现多种糖尿病并发症)。结论 大面积脑梗死本身致残率高，合并心力衰竭的糖尿病的病死率、致残率更高。治疗过程中，以控制脑水肿为主，同时注重心衰的处理及血糖的调整，配合适宜肢体功能锻炼及合理饮食。最大限度减少患者各种并发症的发生，提高患者的生存质量，减轻家庭及社会的负担。

大面积脑梗死；心力衰竭；糖尿病

大面积脑梗死是由脑动脉主干阻塞所致，多为脑叶或跨脑叶受累，脑组织损害范围较大，患者临床表现为偏深感觉障碍、偏瘫、吞咽困难、失语等，严重者出现意识障碍及颅内压增高。心力衰竭又称“心肌衰竭”，心肌收缩能力减弱，心脏不能及时搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应，并由此产生一系列呼吸困难、下肢浮肿、心律失常、心脏骤停等症状和体征。糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病，其发展增加了心脑血管病变的几率。大面积脑梗死合并心力衰竭及糖尿病，三种疾病的合并发展，相互影响又相互矛盾，给治疗过程带来了极大的困难。治疗心衰及脑水肿，早期强有力的利尿，促使血液处于高凝状态，若忽视抗凝治疗及血压下降过猛过低，及低血糖的出现，极大增加患者的致死、致残率。治疗过程中，以控制脑水肿为主，同时注重心衰的处理及血糖的调整，重视心衰缓解后的抗凝治疗及营养神经治疗，配合适宜肢体功能锻炼及合理饮食。最大限度减少患者各种并发症的发生，提高患者的生存质量，减轻患者家庭及社会的负担。现将2015-01—2015-12我院收治的15例大面积脑梗死合并心力衰竭及糖尿病患者的临床治疗总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组15例患者，男9例，女6例；年龄55～82岁，平均68.5岁；入院时有缺血性心脏病10例，风湿性心脏病4例，扩张性心肌病1例；心功能：Ⅱ级2例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)：15分2例，13分5例，10分5例，7分2例，4分1例；15例均为2型糖尿病患者，并发糖尿病足0级2例，1级1例。

1．2 临床表现 (1)症状：15例患者均出现不同程度呕吐、头痛、意识障碍及肢体功能障碍，其中大小便失禁5例，失语3例，消化道出血1例。入院时有心衰表现9例，治疗过程中出现心衰6例。15例患者或家属均告知有糖尿病史，10例每日注射胰岛素。(2)体征：13例入院血压>160 mmHg/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，2例血压正常；4例抬举样心尖搏动，2例叩诊心界明显向左下扩大，7例心律不齐，3例心尖区闻及收缩期3～6级吹风样杂音，4例于心尖区闻及舒张期隆隆样杂音；8例出现偏瘫，四肢肌力0级3例，10例腱反射亢进，病理征阳性。11例空腹血糖10～19 mmol/L。(3)辅助检查：经头颅磁共振检查，15例患者中，大脑中动脉主干梗死3例，颈内动脉梗死5例；检查证实15例患者为大脑半球额、顶、颞叶及内囊区大面积脑梗死；心电图检查呈房颤律5例，期前收缩2例，8例呈现ST-T缺血改变，1例确诊为扩张型心肌病，4例经心脏彩超检查证实存在风湿性心瓣膜病；15例经血糖监测及部分糖耐量试验证实患糖尿病。

1．3 临床治疗 (1)患者入院后立即给予心电监护，吸氧，完善相关各种检查。(2)昏迷患者给予留置胃管及尿管，记录24 h出入水量，给予预防应激性消化道出血的药物，1例消化道出血患者立即给予止血药物。(3)立即给予呋塞米等利尿药物配合甘露醇等脱水药物治疗脑水肿。有心衰表现的患者给予西地兰等强心药物应用，静滴极化液以改善心肌代谢。(4)适当控制血压，不可直接将血压完全降至正常，降压目标应以低于发病前自身血压20 mmHg以内为宜。给予营养脑细胞药物，改善脑细胞代谢。使用血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂，积极预防继发性脑梗死或脑出血。(5)监测血糖，及时调整各种胰岛素类似物应用，积极预防并处理糖尿病并发症。(6)肢体功能障碍的患者，入院24 h后即给予良肢位，为患者肢体后期的功能锻炼做好准备；吞咽困难者给予冰敷喉部及伸舌锻炼，刺激喉部神经反射；失语者积极语言训练；加强护理，预防压疮、肺部感染及尿路感染。(7)调整患者饮食结构，合理饮食，饮食兼顾大面积脑梗死、心衰、糖尿病三种疾病营养需求与限制。(8)清醒患者，观察患者心理变化，掌握患者心理动态，引导患者乐观向上的心态，预防抑郁。

2 结果

经积极联合治疗，死亡2例，由于患者心衰加重，卧床时间长，出现多种并发症心脏骤停，抢救无效死亡。植物状态1例，治疗过程中患者出现新发梗死部位，现仍在院治疗。治疗效果显著12例，神经功能恢复比较理想，心力衰竭临床症状及体征基本改善，血糖控制良好。其中11例患者出院时肢体及语言功能均不同程度恢复，随访6个月，患者生活自理或部分自理；1例长期卧床。

3 讨论

大面积脑梗死合并心力衰竭及糖尿病，其特点为脑组织损伤范围广加之心功能不良，血糖不稳定，预后不佳。冠心病患者具有较高的糖代谢受损及糖尿病发生率。三种疾病相互影响，治疗过程中会遇到重重困难，及时发现患者的病情变化，对各项治疗用药及措施的及时把握成为治疗效果的关键[1-2]。

3.1 心功能不全与大面积脑梗死相互影响 大面积脑梗死发生后，短期内可出现严重脑水肿，致使颅内压进行性增高，为保障脑灌注，机体出于自我保护反射性使血压升高，加重心脏后负荷。原有功能不全的心脏无法承受此负荷，导致心肌缺血、缺氧。极易发展为心肌梗死、心律失常、心力衰竭。临床表现继发性心衰的出现或原发性心衰难以纠正。于此同时，因心脏泵功能下降而得不到充分血液灌注的脑组织更加缺血缺氧，脑水肿进一步加重，恶性循环，易导致脑疝形成。

3.2 糖尿病与大面积脑梗死相互影响 高血糖对脑血管内膜细胞有直接损伤作用，导致其弹性减弱乃至丧失。糖尿病患者大多伴有高血脂，高血脂促进血管壁摄取脂质，促进动脉粥样硬化斑块形成，易诱发脑梗死。研究表明，糖尿病并发脑梗死是非糖尿病患者的2～3倍。患者突发大面积脑梗死后，应激性导致机体内分泌紊乱，皮质醇、生长素、肾上腺素等异常分泌可使胰高血糖素分泌增加，从而使血糖升高。血糖升高又加重缺血对脑组织损害，从而形成恶性循环。

3.3 临床治疗体会 (1)以控制脑水肿为主，同时注重心衰的处理及血糖的调整：当大面积脑梗死患者伴心功能不全、颅内压增高时，不一定表现为高血压，而可能仅表现为心衰的加重或频繁发作。治疗中若忽视这一现象，患者可能并发脑疝。所以，脑水肿的控制、积极的脱水治疗更能有效防治脑疝和心力衰竭。与此同时，辅以强心，改善心肌代谢，解除诱发心力衰竭的各种因素，才能有效地纠正心衰。积极调节血糖，避免血糖升高加重缺血对脑组织的损害，避免三者之间的恶性循环。(2)配合适宜肢体功能锻炼及合理饮食：大面积脑梗死患者多数伴肢体功能障碍，肢体功能的恢复是患者重返社会的重要保证。大面积脑梗死康复宜早，在心功能允许的情况下，病情稳定72 h后开始康复锻炼，从而加速患者脑组织侧支循环的建立，预防废用综合征。肠内及肠外营养支持也是必不可少，要均衡饮食供给，蛋白、脂肪、糖、维生素等尽可能保证营养充足及配比适当，心肌及脑细胞的营养供给得以保证。(3)最大限度减少患者各种并发症的发生，提高患者的生存质量。三种疾病的折磨，患者无论身体上或精神上必定经受巨大的损伤，重塑患者的健康心理，避免抑郁发生。精心治疗，精心护理，最大限度减少患者各种并发症的发生，减少疾病对家庭及社会的伤害，最大限度提高患者的生存质量是治疗的最终目的。

综上所述，由于人们饮食、生活习惯越来越差，导致脑卒中发病率逐年攀升[3]。大面积脑梗死合并心力衰竭及糖尿病的患者治疗过程尤其困难，是神经内科、内分泌科、心血管内科等多学科结合治疗的过程。要求临床大夫具有敏锐的观察力和综合分析能力及果断的决策力，从而使患者得到及时有效的治疗，减少病死率及致残率，从而提高患者的生存质量。

[1] 居里艾提·阿比提，李青松.大面积脑梗死合并心力衰竭房颤20临床观察及治疗[J].世界最新医学信息文摘，2015，15(58)：105.

[2] 李彦博.冠心病合并糖尿病患者血小板参数与炎症反应的相关性研究[DB/OL].中国博士学位论文全文数据库，2012.

[3] 袁景，林桦，沈宏华，等.脑卒中后便秘治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(11)：96-98.

(收稿2016-07-07)

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1673-5110(2016)23-0083-02