眼部症状首发的肉芽肿性多血管炎1例

王　娇,陆成伟,滕思莹,马　燕,闫东君 郝继龙*

(1.吉林大学白求恩第一医院 眼科，吉林 长春130021；2.吉林大学中日联谊医院)



眼部症状首发的肉芽肿性多血管炎1例

王娇1,陆成伟1,滕思莹1,马燕1,闫东君2*郝继龙1*

(1.吉林大学白求恩第一医院 眼科，吉林 长春130021；2.吉林大学中日联谊医院)

1病例摘要

患者男性，70岁。因右眼异物感、流泪半年，加重伴视力下降1个月，于2015年1月30日至吉林大学白求恩第一医院眼科就诊。患者曾在外院诊断为角膜炎，局部应用药物治疗症状未见明显好转，1月前发现右眼上述症状加重，并出现眼痛、视力下降，伴有右侧鼻塞、头疼，无恶心、呕吐，为进一步治疗，遂来我院。患者既往左耳听力下降7年余，偶有鼻塞及流清涕。偶有头痛发作，多与眼病相关。否认高血压、糖尿病，否认反复口腔溃疡，否认强直性脊柱炎、风湿性关节炎等结缔组织疾病。体格检查：未见关节肿胀及压痛，左耳外耳道少量干性耵聍，给予清理，见双耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志尚清。鼻咽喉镜下双侧下鼻甲不大，鼻中隔前端向右侧偏曲，右侧中鼻甲根部粘连，左侧钩突后方黏膜见光滑息肉样黏膜隆起，鼻咽部未见新生物，会厌无红肿，抬举良好，双侧声带表面光滑，运动良好，双侧披裂运动良好，梨状窝清洁。口腔黏膜未见破溃。眼部检查：视力右眼为0.4，左眼为0.8；眼压右眼为14 mmHg，左眼为18 mmHg；右眼眼睑略肿胀，结膜混合充血水肿(++)，上方结膜组织增生呈肉芽肿样增厚，11：00点-1：00点位角膜缘上方巩膜变薄，呈3个圆形深溃疡，可透见后方棕色色素，9：00点-3:00位角膜缘可见一宽约2 mm-3 mm新月形向中央方向浸润缘呈潜掘状浸润的溃疡灶，深达基质层，病灶处角膜仅为1/2角膜厚度，周边角膜水肿，3：00点位角膜缘部溃疡结膜覆盖，余角膜透明，角膜后见尘状KP(++)，房水闪辉(++)，前房中等深，瞳孔欠圆，直径约3.0 mm，3：00点-6：00点位瞳孔缘虹膜后粘连，直间接对光反射存在，晶状体皮质轻度灰白色混浊，眼底隐约可见视乳头界清色正，乳头旁可见弧形斑，网膜呈豹纹状，视网膜动静脉走行大致正常，黄斑中心凹反射不清。辅助检查：抗蛋白酶3抗体(PR3)60U/ml (参考范围0-5 U/ml)，cANCA 1∀32阳性(参考范围<1∀10)。补体C3 0.88g/L(参考范围0.9-1.8 g/L)。余免疫相关检查未见异常。尿常规、肾功未见异常。胸部X线片：胸廓对称，气管居中，纵隔无移位。双肺纹理增强，心脏形态、大小未见异常。双隔光滑，膈肋角清晰。术后病理：结膜送检组织被覆鳞状上皮，上皮下见大量淋巴细胞及少许中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。诊治经过：初步诊断为肉芽肿性多血管炎、右眼坏死性角巩膜炎。治疗：确定无应用激素禁忌症后，全身给予甲强龙40 mg静点，1次/日；使用7天后，改为醋酸泼尼松片35 mg，晨起顿服，环磷酰胺2片口服，隔日一次。局部应用妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，3次/日，联合免疫抑制剂他克莫司滴眼液点眼， 2次/日，局部给予20%自体血清点眼，4次/日。同时维生素C 2.0 g静点，1次/日，以促进角膜上皮修复。激素及免疫抑制剂应用同时监测血常规、肝功、肾功、离子、血糖。治疗3天后(2015年2月2日)，查体可见巩膜坏死灶、角膜溃疡灶无明显变化，遂于2015年2月3日局麻下行右眼角膜病灶清创、冷凝联合结膜瓣遮盖术。术后第1天及第2天给予右眼球旁注射地塞米松注射液2.5 mg，术后3天开始妥布霉素地塞米松滴眼液点眼， 3次/日，他克莫司滴眼液点眼， 2次/日，20%自体血清点眼，4次/日，余治疗方案同上述。术后第5天，患者右眼前房炎症反应消退，第7天给予右眼结膜瓣缝线拆除后出院。出院查体：视力：右眼为0.4，左眼为0.8，眼压：右眼为14 mmHg，左眼为17 mmHg。右眼结膜略充血，上方结膜组织覆盖角膜创面良好， KP(-)，房水闪辉(-)，前房中等深，瞳孔欠圆，直径约3.0 mm，直间接对光反射存在，余查体同术前。患者2015年2月12日复查查体：右眼视力0.5，眼压13 mmHg，上方结膜组织覆盖角膜缘宽约2 mm，余角膜透明 。患者2015年3月20日复查病灶未见复发，免疫抗体均转阴。

2讨论

肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with poly-angiitis，GPA)，曾称韦格纳肉芽肿(wegener`s granulomatosis，WG)[1]，为坏死性肉芽肿性血管炎，可累及多系统[2]。确切病因不明，可能与自身免疫相关；外伤、感染、过劳、饮酒以及局部炎症等可能改变角膜与结膜的抗原稳定性，诱发抗体产生，是本病自身免疫反应的触发因素。其临床表现的“完整形式”体现在上、下呼吸道炎症坏死性肉芽肿、主要累及小血管的系统性血管炎，和局灶性肾小球肾炎。无肾脏受累是疾病的“局限形式”。大部分患者有呼吸道感染症状，肺部受累可有咳嗽、咯血及呼吸困难，肾脏受累可有蛋白尿甚至肾功能衰竭，肝、脾、心脏、胃肠道均可受累，可危及生命。60%患者累及眼部[2]，眼部表现最常见的是眼球突出，以及角膜巩膜炎。眼球突出可由眼球原发受累引起，其次是广泛的鼻窦炎引起。其他常见的眼部表现包括结膜炎(4%到15%)，表层巩膜炎，巩膜炎，视网膜和视神经血管炎，鼻泪管阻塞及泪囊炎，葡萄膜炎[3]。

诊断主要根据多器官受累的临床症状和体征[2]。1990年美国风湿病协会制定了WG的诊断标准，此标准最大的缺点是没有涉及ANCA检查，因为当时检测此抗体的技术还未得到广泛应用。ANCA检测是目前诊断GPA最敏感、最特异的方法，尤其是c-ANCA的特异性非常高，达80%-100%。处于早期或缓解期的GPA患者ANCA可呈阴性，并且与病情的严重程度相关，如病情缓解其滴度会降低[4]，可以作为疾病进展监测和疗效判断的评估指标。另有研究表明，结膜活检可为诊断提供支持[2]，同时应结合实验室检查。以眼病首诊的WG患者，眼科医生易只关注其眼部表现而忽略其他病变。因此，认识GPA的早期眼部表现及其全身改变，并尽早诊断并对症治疗，具有重要的临床意义。

治疗上联合全身药物和眼科早期干预可以减轻眼部病损程度，单纯全身应用药物对于眼部病损改善不满意[7]。眼部症状的成功治疗通常基于有效的全身治疗，但有时，对于辅助诊断和控制局部溶解性病症或复发，手术干预是必需的[8]。本例患者，通过手术切除病灶周围的球结膜和病灶组织，以达到去除病灶活动区域中的淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及免疫介质，从而达到阻止溃疡的发展；在病变区域施行二氧化碳冷凝，促使细胞内冰晶形成，促使组织发生无菌性坏死，终止抗原抗体等物质的产生；二氧化碳冷凝角膜缘血管使其产生永久性血栓[5]，阻断血管传递激活抗原活性物质，抑制自身免疫亢进；同时辅以全身静脉滴注糖皮质激素和口服免疫抑制剂，患眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，联合免疫抑制剂局部用药，抑制局部细胞免疫反应，促以消除炎症、缓解症状，增强治疗效果。

综上，以眼部症状为首发的GPA患者，应注意细心询问病史，认真观察症状及体征，避免因只关注眼部症状而忽略全身病症。及早发现、早期诊断、及时治疗，可避免出现角膜穿孔等严重并发症，争取最佳的治疗时机和较好的预后；同时，各科室间相互配合、联合诊治，多种治疗方案多管齐下，可取得良好的治疗效果。

参考文献：

[1]乔琳，王迁，冷晓梅，等.“韦格纳肉芽肿”重新命名[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2013，7(2)：99.

[2]李凤鸣.中华眼科学[M]．北京：人民卫生出版社，2005：3268.

[3]Ursea R， De Castro D， Bowen TJ.The role of conjunctival biopsy in the diagnosis of granulomatosis with polyangiitis [J]. J Ophthalmic Inflamm Infect，2015，5(1):1.

[4]Ferri E，Armato E，Capuzzo P，et al.Early diagnosis of Wegener's granulomatosis presenting with bilateral facial paralysis and bilateral serous otitis media[J].Auris Nasus Larynx，2007，34(3):379.

[5]许海嘉，陈卓，谢碧华.角膜结膜病灶切除联合冷凝术治疗蚕蚀性角膜溃疡[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34(2)：131.

[6]雷光明，王喜梅，张新萍，等.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡[J].眼科新进展，2011，31(9)：883.

[7]谢英，罗灵，等.Wegener肉芽肿研究进展及眼部表现[J]．国际眼科杂志，2006，6(4)．

[8]Tarabishy AB，Schulte M，et al.Wegener's granulomatosis：clinical manifestations，differential diagnosis，and management of ocular and systemic disease[J].Surv Ophthalmol，2010，55(5)：429.

(收稿日期：2015-05-26)

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)04-0679-02