剖宫产瘢痕部位妊娠52例诊治分析

任江虹，王　丽

(1.洛阳妇女儿童医疗保健中心,河南 洛阳471000;2.解放军第二零八医院 优生优育中心,吉林 长春130062)



剖宫产瘢痕部位妊娠52例诊治分析

任江虹1，王丽2

(1.洛阳妇女儿童医疗保健中心,河南 洛阳471000;2.解放军第二零八医院 优生优育中心,吉林 长春130062)

近几年来，随着剖宫产率提高，影像诊断技术发展及医务人员认识不断提升，剖宫产瘢痕妊娠(CSP)病例越来越多被诊断和报道。本病如盲目操作常常致难以控制的大出血，不得不切除子宫甚至危及生命，比较凶险。本文回顾性分析我院从2009年1月-2014年12月收住院的52例CSP的临床资料，探讨其形成原因、早期诊断方法、临床表现及目前常用治疗方法，希望能进一步提高对该病的临床认识，降低临床风险，现报告如下。

1临床资料

我院收住的2009年l月-2014年12月52例CSP患者，孕次平均3．6(2-7)次，其中9例2次以上剖宫产史，43例1次剖宫产史，本次妊娠时间距前次剖宫产平均4．5(1-10)年。患者术前均做了彩色多普勒超声检查，阴道彩超检查确诊45例(86.54%)，剖宫产切口部位提示不均质混合性包块(10例)或孕囊(35例)，显示包块周围有丰富血流信号。7例误诊为早孕、稽留流产、先兆流产、中孕引产。有的患者停经史明确，平均为46．2(37-115)d，有的没有停经史。其中9例无阴道流血，43例患者有阴道流血，均检查了血人绒毛膜促性腺激素(β-HC G)，平均值术前为31348(769-97654)U/L。

根据患者住院时阴道流血多少、贫血程度、血β-HCG值高低、胚胎是否存活、孕囊是否向宫腔生长、孕囊与膀胱之间的厚度等选择不同治疗方案：①药物治疗+清宫术：首选甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，肌肉单次注射50 mg/m2，据血β-HCG高低及周边血流信号情况行超声引导下清宫术。②双侧子宫动脉栓塞术联合化疗+清宫术：将MTX50 mg于双侧子宫动脉栓塞术时给予灌注化疗，待胚胎死亡后，周边血流信号情况及血β-HCG高低再行超声引导下清宫术。③宫腔镜监视下清宫术：于宫腔镜下首先了解宫腔形态、血管分布、孕囊大小及附着位置等。了解清楚后用小号刮匙搔刮宫腔，蜕膜组织及孕囊大部分能被刮出，且出血不多。如着床部位与孕囊粘连致密，再行宫腔镜检查观察组织残留情况，多次对病灶部位搔刮，将其清除干净。术后将MTX 50 mg注射于子宫颈部。本方法适用于孕囊与膀胱之间厚度大于2 mm，孕囊向宫腔方向生长者。④经腹妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术：适合于妊娠瘢痕破裂或大量阴道流血的孕囊向宫腔外生长的病例，手术创伤大，再次子宫瘢痕妊娠几率更大。⑤腹腔镜监视下宫腔镜清宫术，必要时腹腔镜修复子宫，腔镜技术要求较高。⑥切除子宫：上述治疗方案失败需切除子宫。患者术后均需定期复查血β-HCG及超声等，直至血β-HCG恢复正常。

本组35例选择宫腔镜监视下清宫术，8例选择药物治疗+清宫术，5例选择双侧子宫动脉栓塞术联合化疗+清宫术，3例选择经腹妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术，1例选择腹腔镜监视下的宫腔镜下清宫术。35例宫腔镜监视下清宫术结局良好，无子宫穿孔、水中毒、中转开腹发生。1例腹腔镜监视下的宫腔镜下清宫术，子宫也未穿孔。术中平均出血量37(15-150) ml，手术时间平均24．8(16-37) min；住院平均时间9．8(6-33) d，血β-HCG术后3-5 d平均下降85%(63%-94%)。病理结果符合诊断。出院前检查子宫彩超无明显异常，基本无阴道出血。

2讨论

虽然近几年来CSP病例逐渐增多，但CSP病因仍不明确，考虑与下列因素关系较紧密：子宫内膜损伤(剖宫产手术致子宫内膜间质蜕膜缺陷或缺失)、瘢痕愈合不良、瘢痕缝合部位切口错位、子官内膜炎等。Maymon等[1]报道受精卵通过剖宫产切口的小裂隙植入到子宫肌层，其由大量的子宫肌层及纤维组织包裹后，形成瘢痕妊娠[2]。虽然CSP治疗目前无统一方案，但盲目清宫可致子宫破裂、大出血、甚至休克，导致切除子宫或危及生命的不良后果。1997年Godin[3]等对CSP的超声诊断首次提出标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁菲薄，彩色多普勒血流图表现为高流低阻的血流信号。本组45例患者参照此标准，目前，彩色多普勒超声检查是最为简便、直接、准确实惠的诊断CSP仪器，敏感性高达86.4%[4]。此外相关文献报道，MRI对子宫肌层及其瘢痕组织清晰显示，且对盆腔软组织影像能区分明确，孕囊植入瘢痕时能准确判断。

CSP确诊后应立即终止妊娠，目前方法主要有手术和药物保守，最终目标是清除妊娠病灶，将患者风险降到最低。药物治疗首选MTX，以杀死滋养细胞，使绒毛脱落。但单纯药物治疗住院时间较长，患者的身心痛苦及花费明显增加，多个文献显示宫腔镜清宫方案较为安全省时，Robinson 等[5]认为腹腔镜引导下的宫腔镜手术能够降低对膀胱的损伤，对病灶植入较深的患者非常适用。通过对基质金属蛋白酶组织抑制剂1，2(TMP-1，2)和基质金属蛋白酶9(MMP-9)在瘢痕子宫组织中的表达研究，李琼等[6]从分子生物学角度提出通过降低瘢痕化程度及减少瘢痕愈合不良，可降低了CSP的发生，在治疗上提出了一个新思路。通过给大鼠瘢痕子宫里注射内皮生长因子，Lin 等[7]证实瘢痕处血管、内膜、肌肉可获得再生，这使人类子宫瘢痕组织获得再生变成可能。有文献报道在孕8周前绒毛与子宫蜕膜关系尚不稳定，两者易于分离，直接清宫出血往往不多。但随着医疗发展及对CPS认识逐渐提高目前盲目清宫是绝对禁止的，随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜治疗CSP将逐渐放在一个重要地位。本组研究表明，彩超及血β-hCG检测对诊断CSP有重要意义，宫腔镜监视下清宫术能准确定位妊娠病灶，且在清除妊娠病灶，减少手术时间及术中出血方面及避免子宫破裂方面优势明显，是有效安全省时的治疗方法，值得临床推广，同时也应据不同情况对患者采用个体化的适当疗法。

参考文献：

[1]Maymon R，Svirsky R，Smorgiek N，et al．Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy[J]．J Ultrasound Med，2011，30(9)：1179．

[2]Sedeghi H，Rutherford T，Raekow BW，et al．Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature[J]．Am J Perinatol，2010，27(2)：111．

[3]Godin PA，Bassil S，Donnez J．An eetopic pregnancy developing in a previous caesarian section scaf[J]．Fertil Stefil，1997，67(2)：398．

[4]Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean sear eetopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J]．Obstet Gynecol，2006：107(6)：1373．

[5]Robinson J，Dayal M，Gindoff P,et al.A novel surgical treatment for caesarean scar pregnancy：laparoscopically assisted operative hysteroscopy[J].Fertil Steril，2009，92(4)：1497.e13.

[6]李琼，郭遂群，柳大烈，等.基质金属蛋白酶9 和基质金属蛋白酶组织抑制剂1，2 在子宫剖宫产瘢痕中的表达和相关性[J].南方医科大学学报，2012，32(9)：1336.

[7]Lin N，Li X，Song T，et al．The effect of collagen -binding vascular endothelial growth factor on the remodeling of scarred rat uterus following full-thickness injury[J]．Biomaterials，2012，33(6)：1801．

(收稿日期：2015-04-17)

文章编号：1007-4287(2016)04-0667-03