进展型额叶挫裂伤手术时机对预后的影响

杜文俊

河南方城县人民医院脑外科　方城　473200



进展型额叶挫裂伤手术时机对预后的影响

杜文俊

河南方城县人民医院脑外科方城473200

【摘要】目的探讨进展型额叶挫裂伤的手术时机患者预后的影响。方法回顾性分析57例进展型额叶挫裂伤患者临床资料,根据其手术时机分为即刻手术组(n=33)和延时手术组(n=24)2组。即刻手术组入院后即予以手术治疗，延时手术组入院后接受保守治疗，无效后转手术治疗。随访3个月，记录并比较2组患者格拉斯哥预后(GOS)分级、简易精神状态评价量表(MMSE)、Barthel自理能力指数(BI)及美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)。结果2组患者病死率及植物生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。即刻手术组重残例数(2例)低于延时手术组(8例)；延时手术组预后优良率(41.7%)低于即刻手术组(84.8%)，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。 即刻手术组患者术后MMSE及BI评分均显著高于延时手术组，NIHSS评分则显著低于延时手术组， 2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对进展型额叶挫裂伤患者及时手术治疗是提升其预后质量的关键，可适当放宽手术指征以快速清除脑血肿、降低颅内压，达到理想治疗效果。

【关键词】进展型额叶挫裂伤；手术时机；预后影响

额叶挫裂伤是原发性颅脑损伤的常见形式，具有发病率、致残率及致死率高的特点，多数患者临床表现及严重程度存在一定“延时性”[1]，为临床诊疗及预后转归带来较大难度。部分入院时症状表现较为轻微的患者常从经济、预后等多因素考虑，希望通过保守治疗获得理想效果，但易因病情突然恶化而紧急接受手术治疗，严重时可致死亡[2]。为探讨进展型额叶挫裂伤的手术时机选取对患者预后的影响，现对57例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013-06—2015-06间于我院接受手术治疗的57例进展型额叶挫裂伤患者为观察对象。临床表现及影像学检查结果均符合《颅脑创伤学》[3]的诊断标准。其中男34例，女23例；年龄22～58岁，平均38.7岁。致伤至送诊时间(2.6±0.4)h。格拉斯哥昏迷评分(GCS)(11.4±1.5)分。瞳孔散大情况：无53例，单侧3例，双侧1例。(1)纳入标准:①通过影像学及手术治疗确诊的进展型额叶挫裂伤患者。②临床资料完整者。③致伤至送诊时间间隔<6 h者。④签署知情同意书者。(2)排除标准：①合并其他颅脑部位血肿者。②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全或恶性肿瘤者。③未成年或年龄超过60岁者。④中途退出治疗或随访期失联者。⑤精神障碍、语言障碍或听力障碍者。⑥孕期哺乳期妇女。根据手术时机分成即刻手术组(n=33)和延时手术组(n=24)2组，2组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法即刻手术组患者入院后直接予以手术治疗。单侧额叶挫伤者取改良翼点入路，双侧挫伤者则予以冠状入路。去骨瓣减压后清理血肿并完全止血，修复硬脑膜[4]。延时手术组患者入院后均接受降温、颅内降压、营养支持、吸氧、并发症防治等保守治疗方案。若治疗24～36 h后症状急剧恶化，中转手术治疗。手术步骤同即刻手术组。

1.3观察指标及评估标准随访3个月，(1)以MMSE及NIHSS为评估依据评估神经功能[4]。(2)以BⅠ评估标准[5]评估生活自拟能力。完全正常：100分，以60分为分界点。(3)评估GOS预后分级[3]。Ⅰ级：死亡。Ⅱ级：植物生存。Ⅲ级：重度残疾。Ⅳ级：轻度残疾，可独立生活。Ⅴ级：恢复良好。优良率=Ⅳ级+Ⅴ级。

1.4统计学方法应用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组预后情况评估结果2组患者病死率及植物生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。即刻手术组重残例数(2例)低于延时手术组(8例)；延时手术组预后优良率(41.7%)低于即刻手术组(84.8%)，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　COS评估结果对比[n(%)]

2.2神经功能及生活自理能力即刻手术组患者术后MMSE及BI评分均高于延时手术组，NIHSS评分低于延时手术组，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　神经功能及生活自理能力评估差异对比±s，分)

组别例数MMSENIHSSBI即刻手术组3323.1±0.53.7±0.867.7±3.1延时手术组2416.7±1.27.2±0.952.6±2.1t-27.5915.47120.642P-0.0000.0000.000

3讨论

脑额叶挫裂伤因损伤机制的复杂多样性使其初期症状存在一定程度的“隐匿性”及“延迟性”，部分患者就诊时仅表现为轻微症状，但经过短期保守治疗后病情突然爆发，不得不中转手术清除血肿，对其预后与生存质量的提升不利。孙起军等[4]报告早期手术是改善额叶挫裂伤患者生存质量、延长其生存时间的关键，医师应当在患者入院初期详细告知其病情发展可能造成的恶劣后果及早期手术对抑制病情发展的意义，使其做好心理准备，并在遵循患者意愿的前提下实施手术干预。我们认为 早期临床评估是否需予以手术治疗时应当适度放宽手术指征，不仅从患者意识、血肿位置、血肿体积及中线位移情况判断手术治疗的必要性，还应当在发病72 h内时刻关注其生命体征变化，定时予以头颅CT检查。认真倾听患者主诉，以便在第一时间掌握病情发展动向，如CT表现水肿较明显或有额叶血肿占位明显时，即使患者清醒或意识障碍加重不明显，也应果断手术。可在详细诊断检查后，将颅内压超过25 mmHg,GCS评估不足10分，CT复查结果显示缺血灶体积呈进行性增大的患者同样纳入早期手术范围[5]。术前做好医患沟通工作，以免错失最佳治疗时间造成严重后果。术中尽可能完全清理失活脑组织，降低手术再损伤风险。术后常规予神经营养治疗，并给予抗生素、脱水、支持及对症治疗。

总之，术前实施动态 复查头颅CT,密切注意颅内压的变化，掌握好手术时机，综合考虑患者各方面情况选择治疗方案[6]，降低病死率和致残率，提高患者的生存质量。

参考文献4

[1]涂汉军,王辉,周章明，等.额叶脑挫裂伤96例[J].中华创伤杂志,2010,26(12):1 096-1 097.

[2]王艳东,魏常洪,黄立军，等.双额叶脑挫裂伤的临床特点及诊治[J].湖南中医药大学学报,2013,33(6):26-27,30.

[3]Donald W.Marion.颅脑创伤学[M].北京：人民卫生出版社.2004.

[4]孙起军,王尚武.双额叶重度脑挫裂伤并发中央型脑疝的手术治疗[J].中国基层医药,2012,19(11):1 611-1 612.

[5]王炜,尤永平.双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝的临床分析[J].临床神经外科杂志,2012,9(4):230-232.

[6]张代铭．外伤性颅内血肿的诊断和治疗[M]．贵阳：贵州科技出版社， 2012:69-70.

(收稿2015-09-21)

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0012-02