临床药师参与大肠埃希菌引发脓毒症患者的药学监护

张　暄，韩莹旻，吴殿斌，付　婷

(大连大学附属中山医院药学部，辽宁 大连　116000)



临床药师参与大肠埃希菌引发脓毒症患者的药学监护

张暄*，韩莹旻，吴殿斌，付婷

(大连大学附属中山医院药学部，辽宁 大连116000)

摘要目的：探讨临床药师在由大肠埃希菌引起脓毒症治疗过程中提供药学服务的方法。方法：以1例由大肠埃希菌引起脓毒患者的治疗过程为例，介绍临床药师积极参与临床治疗，提供用药分析，制订个体化的药学监护计划。结果：通过对患者实施个体化的药学服务，促进合理用药，提高了患者用药的安全性及有效性。结论：临床药师为患者提供个体化药学服务，可提高临床治疗效果，确保用药合理性。

关键词脓毒症； 大肠埃希菌； 抗菌药物； 药学监护

脓毒症是由感染因素导致的全身炎症反应综合征，其进一步发展可导致脓毒症休克、多器官功能障碍综合征。据统计，西方发达国家每年约有150万脓毒症患者，病死率高达30%～50%[1-2]。可见，脓毒症正以较高的发病率和致死率严重威胁着患者的生命安全。脓毒症的发病机制复杂，治疗方法主要包括控制感染、应用免疫调节剂、给予营养支持等，其中合理选择抗菌药物是关键。现报告临床药师参与1例脓毒症患者的药学监护过程，探讨临床药师在脓毒症治疗过程中提供高质量药学服务的方法。

1病例资料

某男性患者，66岁，以“胆管癌术后9个月余，发热3 d”为主诉于2015年2月8日由肿瘤科转入呼吸科。患者5 d前以胆管癌术后收入肿瘤科，入院时血常规：白细胞计数14.0×109/L，中性粒细胞百分比91.9%，中性粒细胞计数12.9×109/L。3 d前，患者出现发热，体温最高39.6 ℃，咳嗽，伴黄痰，予以美洛西林舒巴坦及左氧氟沙星抗感染治疗，疗效不佳，于2月8日转入呼吸科。既往病史：患者10个月前发现糖尿病，空腹血糖最高达9 mmol/L，口服二甲双胍片及格列吡嗪控释片治疗，未监测血糖。个人史、家族史及过敏史：无特殊。入院体格检查：左下肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。入院辅助检查：血常规检查示白细胞计数13.1×109/L，红细胞计数2.64×1012/L，血红蛋白72.0 g/L，中性粒细胞百分比93.0%，中性粒细胞计数12.2×109/L；痰培养结果示无致病菌生长。入院诊断：(1)双肺感染；(2)胆管癌术后(TxNOM1)；(3)2型糖尿病。

2主要治疗经过

2月8日，患者完善相关检查，送细菌培养。2月9日，体温最高39.6 ℃，伴畏寒、寒战。查体：右上臂有外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。检查：白细胞计数16.8×109/L；中性粒细胞百分比91.9%；中性粒细胞计数15.4×109/L；血沉119 mm/h；降钙素原0.615 ng/ml；C反应蛋白91.63 mg/L；谷氨酰转肽酶361 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶27 U/L；总蛋白50.5 g/L；白蛋白22.7 g/L。处理：予以莫西沙星(1次400 mg、1日1次、静脉滴注)联合头孢哌酮舒巴坦(1次3 g、每8 h给药1次、静脉滴注)抗感染及还原型谷胱甘肽、二甲双胍与格列齐特对症治疗。2月10日，体温最高38.6 ℃，伴畏寒、寒战。检查：血培养发现大肠埃希菌，药物敏感性试验：哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、阿米卡星敏感，环丙沙星耐药。处理：(1)停用莫西沙星，予以头孢哌酮舒巴坦(1次3 g、每8 h给药1次、静脉滴注)联合依替米星(1次0.3 g、1日1次、静脉滴注)抗感染。(2)拔出PICC。(3)予以白蛋白、复方氨基酸等对症治疗。2月13日，体温恢复正常。2月16日，体温升高，最高38.5 ℃。检查：血沉129 mm/h；降钙素原0.631 ng/ml；C反应蛋白92.30 mg/l。处理：复查血培养，加用胰岛素，停用头孢哌酮舒巴坦，予以依替米星(1次0.3 g、1日1次、静脉滴注)联合美罗培南(1次1 g、每8 h给药1次、静脉滴注)抗感染。2月20日，血糖及体温恢复正常。检查：血培养未发现致病菌。患者要求至当地医院治疗，予以同意，嘱患者选用美罗培南(1次1 g、每8 h给药1次、静脉滴注)至当地医院继续治疗。出院诊断：(1)脓毒症(大肠埃希菌)；(2)双肺感染；(3)胆管癌术后(TxNOM1)；(4)2型糖尿病；(5)低蛋白血症；(6)肝功能损伤。

3抗感染方案监护

2月8日，完善相关检查，送细菌培养。次日检查结果降钙素原(PCT)为0.615 ng/ml，PCT诊断脓毒症的界值水平>0.5 ng/ml[3]。患者有化疗史，机体防御能力下降，PICC为侵入性操作，会大大增加血液感染机会，现PCT>0.5 ng/ml，提示有脓毒症可能。研究结果显示，脓毒症患者应用抗菌药物开始的时间每延迟1 h，患者每小时生存率平均下降7．6%，故脓毒症的治疗应在获得细菌培养标本后，立即经验性的使用广谱抗菌药物，待药物敏感性试验结果出来后再根据其结果调整给药方案[4]。脓毒症主要致病菌是革兰阴性菌[5]。张德忠等[6]发现，脓毒症患者血培养中革兰阴性菌占病原菌的54.44%，其中前2位分别是铜绿假单胞菌和大肠埃希菌。考虑到患者曾用美洛西林舒巴坦及左氧氟沙星，疗效不佳，医师经验予以莫西沙星联合头孢哌酮舒巴坦以覆盖常见致病菌。患者有2型糖尿病，《2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》[7]强调控制血糖的重要性，为避免血糖和脓毒症相互影响，形成恶性循环，临床药师建议加强血糖监测，先予以口服降糖药控制血糖，必要时加用胰岛素控制血糖。患者肝功能受损，予以还原型谷胱甘肽保肝治疗。

2月10日，血培养发现大肠埃希菌，药物敏感性试验结果：对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等敏感，对环丙沙星耐药。而大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物存在交叉耐药性，故停用氟喹诺酮类抗菌药物。医师欲选用碳青霉烯类抗菌药物，临床药师认为患者非重症脓毒症患者，经济能力较差，应先参考药物敏感性试验结果选择敏感的头孢哌酮舒巴坦联合依替米星治疗，暂不应用碳青霉烯类抗菌药物，医师同意该方案。患者右上臂有PICC，存在感染源，予以拔出，同时予以白蛋白、复方氨基酸等对症治疗。用药4 d后，患者体温逐渐恢复正常。

2月16日，患者体温突然升高至38.5 ℃，三餐前血糖分别为8.8、14.6、10.1 mmol/L，睡前血糖13.4 mmol/L。大肠埃希菌是常见产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌，在医院血流感染中的阳性率约60.0%[8]。导致产ESBL菌株的危险因素有：反复使用抗菌药物、留置导管、反复住院、老年人、基础疾病等[9]。该患者满足上述危险因素，临床药师高度怀疑出现产ESBL菌株，立即复查血培养。目前临床上治疗产ESBL大肠埃希菌的药物以碳青霉烯类抗菌药物为首选[10]。研究结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物中的亚胺培南、美罗培南的耐药率<1.00%[11]，而大连大学附属中山医院细菌耐药监测结果显示，美洛培南对产ESBL大肠埃希菌的耐药率最低，故临床药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，选用美罗培南(1次1 g、每8 h给药1次、静脉滴注)抗感染治疗。医师为避免出现耐药及增强疗效，决定联合用药，《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》推荐可联合选用的药物是氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物。该患者对氟喹诺酮类抗菌药物耐药，故医师选择美罗培南联合依替米星抗感染治疗。临床药师考虑依替米星已使用7 d，担心出现不良反应，提醒应监护疗程及不良反应，感染控制后应尽早降阶梯治疗。患者血糖控制不理想，而良好的血糖是控制感染先行条件，临床药师建议加用胰岛素控制血糖。

2月20日，患者血糖正常，体温恢复正常，血培养未见细菌生长，要求至当地医院治疗。患者应用依替米星10 d，为保证用药安全，临床药师建议停用依替米星，继续应用美罗培南(1次1 g、每8 h给药1次、静脉滴注)至当地医院治疗。一般建议治疗脓毒症的抗菌药物疗程为7～10 d，具体疗程应根据患者情况而定[12]。

4讨论

4.1头孢哌酮舒巴坦

(1)头孢哌酮舒巴坦和依替米星存在配伍禁忌，不能直接混合，临床药师嘱护士全日用药过程中尽可能延长给药间隔；(2)引发双硫仑样反应以头孢哌酮及头孢哌酮舒巴坦最多[13]，为避免出现双硫仑样反应，临床药师告知患者用药期间及用药后的5～7 d内避免饮酒及服用含乙醇的食物及药物；(3)使用头孢哌酮舒巴坦后可能发生维生素K缺乏症，该患者化疗后，营养状况差，静脉输注营养剂，存在发生维生素K缺乏的危险因素，应监测凝血酶原时间，需要时应另外补充维生素K。

4.2莫西沙星

(1)患者为老年人且肝功能损伤，莫西沙星可致肝损伤，应注意监测肝功能。(2)莫西沙星可致血糖紊乱。赵东玲等[14]对莫西沙星导致的3 445例不良反应进行分析，发现血糖升高者12例，血糖降低者3例。该患者为老年人、2型糖尿病、正在接受降糖药物治疗，临床药师更应密切监护患者的血糖，建议患者用药前先进食，避免空腹，预防低血糖，静脉给药速度宜慢，时间≥1 h，输注结束后观察患者15 min，一旦出现血糖异常，应停药处理。

4.3依替米星

(1)患者为老年人，用药期间应监测肾功能，观察患者听力、前庭功能以及神经肌肉阻滞症状，一旦出现不良反应先兆需及时停药[15]。(2)说明书规定疗程为5～10 d，一般疗程不超过7～10 d为宜，为了保证患者用药安全，避免出现不良反应，临床药师应监护疗效及疗程。

4.4抗糖尿病药

(1)二甲双胍片应随餐服用，以减少胃肠道刺激，服药期间监护患者不要饮酒，这是因为乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。(2)格列吡嗪控释片需整片吞服，不能嚼碎分开，须在进餐前即刻或进餐中服用。(3)低血糖是抗糖尿病药最常见的不良反应，告知患者低血糖的常见症状(出冷汗、皮肤苍白、饥饿、头痛、恶心和心悸等)，建议患者随身携带糖块、饼干等。(4)临床药师加强对患者血糖监测及糖尿病健康教育，饮食、运动、药物等相结合帮助患者控制血糖。

综上所述，临床药师完整跟踪了1例大肠埃希菌导致脓毒症患者的治疗情况，参考相关指南及文献，结合细菌流行及耐药监测结果，根据药物敏感性试验结果、药动学、药品不良反应等药学专业知识，努力为患者提供高质量的个体化药学服务，发挥了积极作用，保证了药物治疗的有效性，保证了患者治疗的依从性。通过临床药师对患者实施药学监护，保证了安全、有效、经济用药，达到了满意的治疗效果。

参考文献

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[15]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2015〕43号.2015-07-24.

Pharmaceutical Care for Patients with Sepsis Induced by Escherichia Coli by Clinical Pharmacists

ZHANG Xuan, HAN Yingmin, WU Dianbin, FU Ting

(Dept.of Pharmacy, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Liaoning Dalian 116000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the method of providing pharmaceutical care for patients with sepsis induced by escherichia coli by clinical pharmacists. METHODS: Taking the treatment process of a patient with sepsis induced by escherichia coli as example, the clinical pharmacists participated in clinical practice actively, provided medication guide and formulated individualized pharmaceutical care plan. RESULTS: Through the individualized pharmaceutical care and promotion of rational drug use, the safety and effectiveness of medication in patients had been improved. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists provided individualized pharmaceutical care for patients can improve the efficacy in clinic and ensure the rationality of medication.

KEYWORDSSepsis; Escherichia coli; Antibiotics; Pharmaceutical care

中图分类号R969.3；R97

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)06-0856-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.049

(收稿日期：2015-12-23)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：51754580@qq.com

*药师，硕士。研究方向：医院药学。E-mail：382504796@qq.com