立体定向神经活检技术安全性研究进展



立体定向神经活检技术安全性研究进展

刘楠，张金男，徐熙鹏，赵丛海*

(吉林大学中日联谊医院 神经外一科，吉林 长春130033)

颅内病变的治疗必须依据可靠的术前诊断，伴随立体定向技术及CT、MRI等技术的发展，立体定向神经活检技术(Stereotactic Brain Biopsy,SBB)已成为诊断颅内病变的可靠方法[1]。SBB依据立体定向原理，结合影像学检查数据，利用有框架或无框架定向仪、神经导航仪、立体定向机器人等设备引导活检针小孔下进入颅内预定部位获取待检组织，其作为一种可获得病理学结论的定性诊断技术，因具有易操作、准确性高、微侵袭等特点发展迅速，已被广泛应用到颅内病变的诊断中[2,3]。SBB作为一种有创手术操作，在追求更高的检出率的同时也需要更大程度的降低并发症的发生，这些并发症包括颅内出血、切口裂开、诱发癫痫、感染、肿瘤种植[4-6]等。Malone等[5]统计分析7514个接受SBB手术病例，并发症发生率为6.1%，其中出血为5.8%，其他文献报

道也表明出血(术中或术后)为最常见也是最易引起严重后果的并发症[4,7]。近年来许多学者对SSB手术产生出血并发症做了深入的分析研究，研究涉及危险因素分析、预防及出血后的处理等多个方面，贯穿手术的全过程，本文拟对此类研究进展从术前、术中、术后三个阶段进行综述。

1术前阶段

1.1患者术前状态评估对手术安全性至关重要，Malone等[5]研究表明高血压、凝血功能差是出血的高危因素，Field等[8]认为当血小板低于150 000/mm3时出血几率增加，所以对高血压患者应预先调整血压，存在凝血障碍或血小板数值较低者应予以纠正，Menovsky[9]建议服用过阿司匹林的患者应至少间隔10天才可进行手术。每个SBB手术都应制定应对术中出血的预案，包括备血、器械的准备及与手术室护士、麻醉师的沟通，确保在出现严重出血时能够迅速的开颅止血。研究同时表明，病变恶性程度高、既往脑出血病史、接受过放射治疗的患者出血几率增加[1,5]，当存在上述危险因素时，更应引起重视。

1.2良好的穿刺路径可以大大降低出血现象的发生[10]，现代立体定向设备都具有配套的规划软件，结合CT、MRI、PET-CT等影像学数据可三维重建脑立体图像并可规划穿刺路径，穿刺应在考虑易操作、微侵袭的同时，避开脑沟、静脉窦等血管丰富部位[9]，必要时可融合血管重建影像进行规划。有学者认为对于需要多处活检的病例，两个穿刺路径并不会导致出血几率增加[11]，所以在需要多处活检时并非一定要利用一条穿刺路径，而是要注重合理规划。影像导航数剧应尽量选择可完整呈现病变轮廓的影像学检查数据，这样可以减少损伤正常脑组织的几率。对于体积较小的病变，其穿刺难度增加，应选择更加精确的立体定向设备，如有框架立体定向仪或神经导航仪[3,12]。

2术中阶段

2.1手术中操作技巧及术者经验也是减少手术并发症的重要因素，SBB手术步骤明确，操作简单，但需注意严格按照操作规程进行，操作仪器时应多次核对导航数据，避免出现重大失误[13]。手术体位摆放尽量使用头高位，术中注意避免脑脊液过多流失，导致脑组织移位。硬膜切开后灼烧彻底，穿刺脑表时注意有无明显血管走形，遇到阻力时应避免暴力，边旋转边前进，必要时可适当扩大骨孔，重新微调角度，手术结束时彻底止血，骨孔可覆盖明胶海绵，较大的骨孔可用钛片封闭。

2.2活检针的选择与出血也有密切关系，临床常用的活检针有两种：①Backlund螺旋形活检针，当针尖到达预定部位时，缓慢旋转针芯使针尖处螺旋弹簧进入病变部位获取待检组织，然后缓慢退出;②Sedan侧方开口活检针,为内外两层套管，尖端侧方有开口，利用负压使组织进入套管，旋转套管后利用剪切力分离获取待检组织。在取材操作时应注意温柔操作使组织分离，避免用力拉拽或负压过大。田增民等[14]分析认为Sedan侧方开口活检针较Backlund螺旋形活检针安全性更高，有学者认为同种类型的活检针小型号的安全性更高[1]，Jason等[15]对两种不同外径的Sedan侧方开口活检针分析研究认为，外径小的(1.8 mm)较外径大的(2.5 mm)活检针导致出血的风险更低，所以在不影响取材的条件下，选择小型号的Sedan侧方开口活检针更为可靠。

2.3SSB手术属于盲视下取材，这个缺点也是其容易出现出血等并发症的重要因素。随着技术的发展，人们利用立体定向仪引导活检针的同时，也尝试引导神经内镜、超声监测等方式来弥补这个缺点，增加手术安全性。神经内镜应尽量选取直径小的规格以减少副损伤，在利用活检针将内镜套管送达预定路径后，神经内镜即可沿套管接近病变组织，利用内镜的可视功能避开神经、血管，导入取瘤钳，抓取病变组织。神经内镜还可携带微型电凝装置，所以可直视下止血，许多学者报道用立体定向引导神经内镜活检取得满意效果[16-18]。与引导内镜类似，微型的超声探头也可被送达预定部位进行超声监测，Allouch等[19]对100例超声监测下活检手术进行统计分析后认为其并不能明确减少术中出血的概率，但可以监测到出血的发生，以便于及时的术中止血，增加手术的安全性。有条件的医疗机构对具备较高出血危险因素的患者可利用术中iMRI实时引导，在穿刺点出现偏差时可进行术中重新规划调整，同时也可及时发现颅内出血，并能评估出血的严重程度[20-22]。

2.4术中少量的出血多为毛细血管出血，不易被发现，小的出血可用抬高头位，冲洗等方法应对[23]，也可将活检针取材后在颅内留置一段时间，对穿刺道及靶点起到一定的压迫作用，当有新鲜血液可从活检针套管观察到时，可将0.5 ml凝血酶从套管注入，或将少量止血纱推送至靶点压迫止血,如仍不能有效止血，可将活检针取出，迅速沿穿刺道插入射频针热凝止血[14]。国外有学者报道将头端带有气囊的导丝沿套管置入，利用充气后的气囊对出血点进行压迫止血，取得一定效果[24]。当判断有较难处理的活动性出血或存在大量出血时则需要高度重视，并紧急处理，此时可将局部麻醉改为全麻，扩大骨孔，沿穿刺路径置入神经内镜操作套管，利用内镜可视下查找出血点进行止血。如出血凶险、血肿较大，出现明显压迫效应，需立即开颅止血并清除血肿。

3术后阶段

术后出血较术中出血更难控制，且更易导致严重后果。术后出血原因较多，患者血压波动大、活动量过大、药物应用不当或术中止血不彻底都可导致。每个患者术后应常规复查头部CT，绝大多数出血发生在术后24小时内，有学者认为对于状态良好的患者，术后4小时复查头部CT未见明显出血，则再出血几率很小[1]。对于术中有过出血现象，或术后CT提示存在出血及基础状态较差的患者，应予以连续复查CT观察并合理使用止血药物，小的血肿可采取保守治疗，血肿较大或出现严重神经功能障碍症状时需及时手术治疗。症状允许的患者，术后尽量避免使用甘露醇、速尿等脱水剂导致颅内压改变，增加出血风险[1]。护理过程中也要注意患者血压变化，避免情绪激动等。

4总结与展望

综上所述，术中或术后出血是立体定向神经活检手术最常见的并发症，如不能准确评估、预防或处理不及时，可能导致患者出现严重的神经功能障碍，甚至导致死亡。对于患者来说，良好的基础状态是避免出血的重要条件，术前应控制血压、纠正凝血异常，并与术者保持良好的沟通。对于术者，应详细了解患者病史、病情状态，制定个体化治疗方案，依据患者病情不同术前规划合适的穿刺路径、选择更适用的器械，术后观察护理也应执行个体化方案。其次，术者的手术技巧和经验也至关重要，当存在小的出血现象时，能够及时发现，对症处理，危急时刻能够准确判断，开颅止血。很多学者结合神经内镜、术中超声来进行手术操作，可及时的发现术中出血，并能用来配合止血，值得学习和借鉴。国外有学者在探索SBB与微电极探测记录相结合进行手术，利用病变与脑组织不同的电学特性来进行区分，提高诊断率的同时也增加手术的安全性[25,26]。Werner等[27]在动物模型中，使用微型的纤维探针结合不同照射波长，利用脑组织、肿瘤组织及血管在5-ALA(5-氨基酮戊酸)、ICG(吲哚菁绿)作用下被照射时荧光显色不同进行组织辨别，取得满意效果。总之，这些经验和技术的总结以及对新方法的探索，对增加SBB手术的安全性起到了重要作用。

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(收稿日期：2015-10-10)

文章编号：1007-4287(2016)03-0516-03

*通讯作者