感染性心内膜炎合并肾损害1例



感染性心内膜炎合并肾损害1例

魏艳苹，王玮玮，王萍萍，张冬梅*

(吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

1临床资料

患者，男，45岁，因“进行性消瘦、乏力3个月，夜尿增多2个月”入院。该患者3个月前无明显诱因出现进行性消瘦，体重下降约5 kg，伴有乏力，未系统诊治。2个月前上述症状加重，并出现夜尿增多，约4-5次/晚，无发热、皮疹、胸闷、气短、关节疼痛及口腔溃疡等。10天前就诊于我院及外院门诊，化验示：尿蛋白2+，潜血3+；24 h尿蛋白定量 1.29 g；血白蛋白 35.2 g/L；血红蛋白 101 g/L，血白细胞总数 14.5×109/L；铁蛋白 697.20 ng/mL；C-反应蛋白 6.79 mg/dL；血沉 64 mm；骨髓细胞形态检查报告：感染骨髓象，骨髓活检组织学未见明显异常；全腹CT示：脾大，脾脏内低密度，考虑脾梗死可能性大，右肾实质密度不均，前列腺内钙化灶，盆腔内淋巴结显示；肺部CT示：左肺舌叶、下叶少许炎性索条，考虑右肺中叶炎性结节；肾功能、心肌酶、ANA谱、免疫球蛋白、补体C3、C4、风湿3项、肿瘤标志物、甲功3项、胃镜、肠镜未见明显异常，门诊以“慢性肾小球肾炎”收入我科。既往体健。查体：体温 36.5 ℃，脉搏 100次/分，血压 120/80 mmHg，双侧眼睑水肿，结膜略苍白，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，肺部及腹部未见异常。辅助检查：尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶 61.5 U/L；血白细胞总数 13.9×109/L，中性粒细胞百分比 87.3%，中性粒细胞计数 12.20×109/L，血小板计数 103.0×109/L；球蛋白 43.6 g/L；降钙素原 7.81；总胆固醇 2.53 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.57 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.36 mmol/L，载脂蛋白A1 69.6 mg/dL，脂蛋白(a) 478.0 mg/dL；3次血培养结果回报均为非解乳链球菌；乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV抗体、凝血功能、离子、BNP、便常规、内毒素、溶血筛查、免疫球蛋白等检测未见异常。肝、胆、胰、脾、肾彩超诊断：肝大，脾大，脾下极低回声，双肾体积稍大。心脏彩超诊断：二尖瓣可见赘生物形成、二尖瓣后叶脱垂、二尖瓣关闭不全(重度)。肾活检病理结果：免疫荧光：IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q、Fib均阴性。光镜检查：全片见到29个完整肾小球，肾小球体积大小正常，2处粘连，1个小的细胞纤维性新月体形成，肾小球系膜细胞及内皮细胞呈局灶节段性增生，袢腔内可见少量炎细胞浸润。肾小管上皮细胞小灶状变性及萎缩，可见蛋白、红细胞管型；肾间质可见弥漫性炎细胞浸润，有小灶状聚集，以单个核细胞为主，伴少量浆细胞及中性粒细胞浸润。小动脉可见节段玻璃样变

性。病理诊断：局灶节段性肾小球肾炎伴急性肾间质损伤。电镜检查：肾小球无明显病变，仅见上皮足突节段融合，肾小管上皮细胞溶酶体增多，肾间质淋巴单核细胞及少量浆细胞浸润伴胶原纤维增生。电镜诊断:符合急性间质损伤。患者入院后1天开始出现发热，无明显寒战，体温最高为39.0℃，给予哌拉西林、舒巴坦抗感染治疗。综上所述，明确临床诊断为：感染性心内膜炎(IE)、感染性心内膜炎肾损害、肝大、脾大、脾梗死、贫血。给予抗感染、对症等治疗。请心外科会诊后考虑为心脏瓣膜病合并IE，可行手术治疗，故于抗感染治疗2周后行二尖瓣置换术及赘生物清除术，手术顺利，送检瓣膜组织病理诊断符合IE。术后继续抗感染治疗1个月，复查尿常规结果正常，血培养2次均阴性，患者症状好转出院。

2讨论

该患者入院前因消瘦、乏力、食欲差、夜尿增多等多次就诊于我院及外院门诊，依次排除了恶性肿瘤、HIV、肺结核、自身免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病等，诊治过程中检查结果提示存在感染，但未发现明确感染灶，患者亦否认发热病史，故一直未明确诊断，最后因血尿、蛋白尿收入我科。入院后患者出现发热，血培养结果阳性，查体二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，结合超声心动图结果，明确诊断为IE。国外文献报导，发热是IE患者最常见的临床症状，发生率约96%，不伴有发热的IE非常少见[1]，而国内由于抗生素的广泛使用，发热症状并不典型，甚至不伴有发热。Teich[2]建议若患者心脏听诊可闻及杂音，且存在不可解释的临床表现或化验指标时，应行血培养检查，以防IE漏诊。

IE并发肾脏损伤呈多样性，以肾小球肾炎为主者常表现为无症状血尿或蛋白尿，其次为急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎综合征等[3]；以肾脏局灶梗死为主者常表现为腰痛、肉眼血尿、肾功能急剧恶化等；也有部分患者以急性肾小管坏死和急性间质性肾炎表现为主。IE肾损害机制主要包括：(1)免疫复合物介导的肾小球肾炎；(2)肾梗死:表现为腰痛、血尿；(3)小的梗死灶引起局灶性肾炎:表现为不同程度蛋白尿、血尿[4]。急性肾小管坏死主要由心衰或脓毒性休克所致，急性间质性肾炎部分原因是血管炎性肾小球肾炎相伴的小管间质病变，另外由于抗生素等药物的广泛应用，也可造成药物性间质性肾炎[5]。本例患者临床上主要表现为轻度蛋白尿和血尿，肾功能正常，双肾体积偏大，肾脏病理免疫荧光阴性，肾小球呈局灶节段增生性改变，伴肾间质弥漫性炎细胞浸润，但无明显心衰、脓毒性休克表现及抗生素等药物应用病史，故该患肾损伤原因考虑可能为肾脏小的梗死引起的局灶性肾炎伴急性肾间质损伤，具体发病机制有待进一步研究。目前有关IE合并肾脏损伤的治疗方案尚无定论，外科治疗的时机和指征也一直是争议的热点。有文献建议有效的抗生素足以有效地治疗IE引起的轻度肾损害。该患者行二尖瓣置换术及赘生物清除术，并继续抗感染治疗1个月，复查尿常规正常。

感染性心内膜炎临床表现多样，但都没有特异性，其诊断更多的依赖于影像学和实验室检查，并且无论哪种诊断标准，都存在一定的漏诊率。因此临床医生应重视全面系统的查体，加强早期针对性辅助检查，拓展诊断思路，有助于IE的早期诊断及治疗。

参考文献：

[1]Lavie G,Henig O,Weber G,et al.Afebrile Endocarditis Presenting as Purpura and Acute Renal Failure[J].American Journal of Medicine,2014,128(3):e5.

[2]Teich EM.Afebrile bacterial endocarditis.A clinical study of two cases[J].J Mt Sinai Hosp N Y,1968,35:566.

[3]甘晓辉.感染性心内膜炎合并肾脏损伤1例[J].检验医学与临床,2014,17:2493.

[4]高瑞通,文煜冰,李航,等.感染性心内膜炎的肾脏损害[J].中华肾脏病杂志,2005,08:438.

[5]陈浩,谢红浪,刘志红.反复发热、水肿、蛋白尿,突发腰痛[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,02:194.

(收稿日期：2015-07-22)

文章编号：1007-4287(2016)03-0505-02

*通讯作者