确诊为LGI1抗体相关性边缘叶脑炎的“难治性癫痫”1例



确诊为LGI1抗体相关性边缘叶脑炎的“难治性癫痫”1例

于晓赟,刘松岩,张华文,赵丹阳,王晓爽，李林*

(吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

边缘叶脑炎是指累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性起病，临床表现以近记忆力缺失、精神行为异常以及癫痫发作为特点的中枢神经系统炎症，最初认为此类病变为肿瘤相关性疾病，近年来新型边缘叶脑炎备受关注，如神经元表面抗体相关性边缘叶脑炎，亦称为神经元表面抗体综合征(NSES)[1],由于人们对此类脑炎认识不足，早期易误诊，延误诊治，对其预后造成不良影响，现将我院收治的1例“难治性癫痫”，最终确诊为LGI1抗体相关性边缘叶脑炎报道如下，旨在提高临床诊断的准确率和改善患者的预后。

1临床资料

患者男性，68岁，因“发作性抽搐8个月，加重伴意识障碍2个月”于2014年12月11日入院。患者8个月前无明显诱因出现左侧上肢及左侧口角不自主的抽动，手中持物落地，每次持续1-2秒钟，无意识障碍，随后上述症状间断发生，发作频率增加，由最初的1次/几天逐渐发展为2-3次/小时,曾于多家医院就诊考虑癫痫，行视频脑电图检查，发作时同期脑电未见癫痫样放电，可见左侧额、颞区肌电干扰，未予特殊治疗。2个月后逐渐出现记忆力明显下降，表现为东西放哪里找不到，感情淡漠，不与外界交流，有时自言自语，答非所问。再2个月后夜间突然出现四肢抽搐伴双眼球上视，呼之不应，每次持续2-3 min，共发作两次，于当地医院诊断癫痫，给予口服卡马西平(1片，2/日)治疗，因药物过敏，改为中药抗癫痫治疗，症状控制不佳，同时频繁出现发作性愣神、双手摸索、咂嘴、自言自语，有时不认家人。一个月前连续出现数次四肢强直阵挛发作，舌咬伤，伴意识障碍。于当地医院住院治疗，给予安定、左乙拉西坦，苯巴比妥(具体用量不详)治疗，全面性发作得以控制，但频繁的自言自语、咂嘴、摸索，不能与人交流，同时伴睡眠障碍。病程中无头痛发热。为求进一步明确诊断及治疗来我院。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，偶有饮酒。体检：血压：150/93 mmHg,近记忆力减退，定向力及计算力减退，交流困难。余神经系统查体未见明显阳性定位体征。辅助检查：发病中期头部MRI(2014-10-20外院)：双侧放射冠可见多发点片状长T1长T2异常信号，FLAIR呈高信号，海马未见明显异常。发病后期头部MRI(间隔2个月):双侧颞叶内侧、海马见对称片状长T1长T2异常信号，FLAIR呈高信号。发病早期脑电图(2014-3-21外院)：发作时同期记录左侧额、颞区肌电干扰，未见典型癫痫放电及局灶性慢波活动。入院查脑电图(2014-12-11)：背景慢波，全导阵发性爆发低波幅4-6 Hz的慢波活动。血清钠：132.50 mmol/L,肝功(2014-11-26外院)：AST51.00 U/L,ALT105.00 U/L。入院查肝功：ALT60.0 IU/L，r-GGT202 IU/L，LAP49 U/L，GLDH20.6 U/L，TP61.8 g/L。肿瘤标志物(2014-12-2外院)：Free-PSA：3.743 ng/ml;PSA：65.777 ng/ml，Fer：558.74 ng/ml。入院查肿瘤标志物：NSE16.84 ng/ml，PSA11.68 ng/ml，fPSA/PSA比值0.11。复查肿瘤标记物(前列腺)：PSA4.51 ng/ml，fPSA/PSA比值0.08。初步诊断为边缘叶脑炎，进一步血及脑脊液免疫相关抗体检查示：LGI1抗体阳性，最终明确诊断为LGI1抗体相关性脑炎。给予人免疫球蛋白静脉滴注5天，地塞米松10 mg静点7天，症状明显改善，可正常交流，大部分记忆恢复，计算力、定向力良好，睡眠改善，无抽搐发作，亦无自言自语、精神恍惚、自动症状发作。患者要求出院。美卓乐20 mg口服维持治疗，减少苯巴比妥应用，继续左乙拉西坦抗癫痫治疗。2周后随访，因患者担心药物副作用，拒服美卓乐及左乙拉西坦数天，再出现睡眠障碍和多疑、被害妄想等精神症状，无癫痫发作，建议继续美卓乐16mg及抗精神障碍对症治疗。3月后随访，略欣快，无癫痫发作，其余神经、精神系统检查正常，脑电图检查正常。继续美卓乐8 mg维持治疗。6月后随访，家属认为完全正常，查无神经、精神系统异常，停用美卓乐。

2讨论

本例为老年男性，亚急性起病，以面臂肌张力障碍为首发表现，逐渐出现近记忆减退，精神行为异常，癫痫发作等边缘叶症状，以至于癫痫持续状态，同时伴有低钠血症(考虑可能与下丘脑和肾脏共同表达LGI1基因有关)，在病程后期，结合头部MRI改变不难诊断边缘叶脑炎，血及脑脊液中LGI1抗体阳性更支持LGI1抗体相关性边缘叶脑炎。关键是在疾病早期及时判断，给予相应免疫学检查，早期免疫干预治疗，控制疾病进展尤为重要。

LGI1抗体相关性边缘叶脑炎属于最近逐渐被认识的神经元表面抗体相关性边缘叶脑炎中的一种少见类型。到目前关于该疾病的病因及病理机制尚不十分清楚。通过阅读相关文献，Vincent 等[2]认为此类边缘叶脑炎是由于血清中存在一种抗体结合了电压门控钾通道，从而导致神经元正常的生理功能遭到破坏。McKnight 等[3]通过实验研究认为此类抗体可能与癫痫有关，因为他们从癫痫患者的血中发现了高低度的钾通道抗体，而在其他中枢系统破坏性相关疾病患者中并未发现此类抗体。到目前，钾通道复合物包括富亮氨酸胶质瘤失活基因1(LGI1)、接触蛋白2相关蛋白，接触蛋白2三种蛋白。其中LGI1是一种钾离子电压门控通道上的耦合蛋白，在新皮层和海马中高度表达，此类蛋白的缺乏会影响突触蛋白的连接，同时减少了在海马中相关受体介导的突触传递。

本例患者首发症状为反复出现频繁、短暂的左侧上肢及口角的不自主抽动，曾于多家医院就诊，考虑癫痫，予抗癫痫药物治疗，上述症状未见改善，呈进行性加重趋势。经过查阅相关文献，本例中患者的首发症状在临床上称之为面-臂肌张力障碍(FBDS)，是近些年才发现的一种特殊表现的发作形式，与临床上已知的癫痫发作类型有所不同，目前对其发生机制尚未明确。FBDS主要见于成年人，以反复发作的频繁的、短暂的同侧手臂、面部的肌张力障碍为主要临床表现，Irani等[4]通过实验检测出该疾病患者血清中均具有抗钾通道复合物抗体，而LGI1抗体的检出率高达89%,约3/4患者以面-臂肌张力障碍为前期主要症状。本例由于当时的认识的欠缺和诊断条件的局限性，仅仅给予抗癫痫药物对症治疗，疗效不佳，导致患者病情进展，出现记忆和认知功能下降等严重的脑损害症状，最后进展为边缘叶脑炎，延误病情。从该病例及文献复习提示,对于早期以面-臂肌张力障碍发作为主要临床表现的患者,应高度警惕LGI1抗体相关性边缘叶脑炎的可能,不应等待抗体检测阳性甚至发现肿瘤才予以治疗。面- 臂肌张力障碍发作通常对免疫治疗反应较好，而对抗癫痫药物产生抵抗。目前国内外推荐的一线免疫治疗方法为：肾上腺皮质激素如甲泼尼龙冲击治疗，静脉注射人免疫球蛋白，血浆置换或三者方法联合应用；二线免疫抑制治疗：环磷酰胺，利妥昔单抗或二者联合[5]。

脑电图检查无特异性，本病例中患者早期行脑电图检查提示：发作时同期脑电显示左侧额、颞区肌电干扰；发作间期未见典型癫痫放电及局灶性慢波活动。发病后期脑电显示：慢波背景，全导阵发性爆发低波幅4-6Hz的慢波活动。考虑与患者多次发作引起的严重缺氧性脑损伤以及应用中枢抑制药物：苯巴比妥类，安定类药物，从而导致大脑皮层和皮层下高度抑制状态，脑电图出现爆发-抑制。早期的核磁检查结果并未见相关改变，后期才出现边缘系统的影像学上改变，尤其是FLAIR序列上特别明显，考虑可能因该技术可抑制自由水(如脑脊液)的信号，而脑组织信号不受影响，使得边缘系统的病灶得以显现。很遗憾的是，该患者后期就诊于我院时，因病情加重，无法配合行DWI及波普分析检查，未得到相关结果。血及脑脊液免疫相关抗体检查示：LGI1抗体阳性，对早期诊断提供重要价值。

参考文献：

[1]Ramanathan S,Mohammad SS,Brilot F,et al.Autoimmune encephalitis:recent updates and emerging challenges[J].J Clin Neurosci,2014,21:722．

[2]Vincent A，Buckley C，Schott JM，et al．Potassium channel antibodyassociated encephalopathy:a potentially immunotherapy-responsiveform of limbic encephalitis[J]．Brain，2004，127(3):701．

[3]McKnight K，Jiang Y，Hart Y，et al．Serum antibodies in epilepsy and seizure-associated disorders[J]．Neurology，2005，65(11):1730．

[4]Irani SR，Michell AW，Lang B，et al．Faciobrachial dystonic seizures precede LGI1-antibody limbic encephalitis[J]．Ann Neurol，2011，69(5):892．

(收稿日期：2015-09-16)

文章编号：1007-4287(2016)03-0492-02

*通讯作者

基金项目：吉林省产业技术研究与开发专项项目(JF2012C006-13)