DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析

刘　智，韦　蒙，廖文奔，曾明义，刘业广，吴桂桦，秦中科，韦　森

(广西柳州市柳江县人民医院骨科，广西　柳州　545100)

DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析

刘智，韦蒙，廖文奔，曾明义，刘业广，吴桂桦，秦中科，韦森

(广西柳州市柳江县人民医院骨科，广西柳州545100)

[摘要]目的：动力髋螺钉(DHS)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床疗效。方法：选取收住的56例股骨粗隆间骨折老年患者，其中DHS组27例采用动力髋螺钉内固定治疗， PFNA组29例采用股骨近端防旋髓内钉内固定手术治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、完全负重时间、住院时间、术后并发症及患髋功能恢复情况。结果：与DHS组相比较，PFNA组患者手术时间、完全负重时间、住院时间、骨折愈合时间更短，术中出血量更少，两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；DHS组优良率为81.5(22/27)，PFNA组为93.1%(27/29)，PFNA组髋关节功能疗效优于DHS组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；DHS组患者并发症发生率为14.8%(4/27)，PFNA组为3.4%，PFNA组低于DHS组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：PFNA内固定手术能缩短手术时间、减少出血量、促进患者早期恢复，可作为老年股骨粗隆间骨折较为理想的治疗手段。

[关键词]老年患者；股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；股骨近端防旋髓内钉

[收稿日期：2015-01-19编校：李晓飞]

股骨粗隆间骨折是老年人最为常见的髋部骨折，随着社会人口老龄化及交通事故的增加，老年人股骨粗隆间骨折发病也呈逐年增多的趋势，而该病也成为老年人肢体功能障碍及致死的主要原因之一[1]，因此如何选择合理的治疗方法，使老年患者尽早下床活动、改善肢体功能及减少并发症，成为骨折医师的面临的重要课题。越来越多的学者主张对于老年股骨粗隆间骨折行早期积极手术治疗，以改善患者临床疗效、提高术后生活质量，但选择何种内固定材料作为内植物仍有较大争议[2]。本研究中分别采用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)与股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折患者，比较两种方法的各自优缺点，为临床治疗提供参考依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2012年1月～2013年12月间我院收住的56例股骨粗隆间骨折老年患者，均为闭合性新鲜骨折，患者一般情况较好、可耐受手术治疗，且髋关节功能正常。按照手术方式不同分为DHS组和PFNA组。其中DHS组27例中，男11例，女16例；年龄61～86岁，平均(68.2±7.3)岁；骨折参照Evans分型，其中Ⅰ型5例、Ⅱ型13例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例；致伤原因：跌摔伤21例，交通事故伤6例；受伤至手术时间为(3.9±1.4)d；合并高血压7例，糖尿病8例，冠心病4例，肺部疾病4例。PFNA组29例中，男12例，女17例；年龄60～87岁，平均(68.7±7.5)岁；骨折参照Evans分型，其中Ⅰ型6例、Ⅱ型13例、Ⅲ型8例、Ⅳ型2例；致伤原因：跌摔伤22例，交通事故伤7例；受伤至手术时间为(3.7±1.5)d；合并高血压6例，糖尿病9例，冠心病3例，肺部疾病4例。两组病例性别、年龄、骨折分型、致伤原因、合并内科疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：患者入院后均给予患侧皮肤或骨牵引，完成相关检查包括股骨正侧位X线片及其他实验室检查，排除手术禁忌证，合并内科疾病协同相关科室进行系统处理，进行患者的全身情况评估，待患者状况达到手术要求后进行早期手术治疗。

DHS组：麻醉方式选择连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧于牵引床上，患肢置于轻度内旋位，通过调整牵引及旋转下肢，C臂透视证实复位满意。常规消毒铺巾。取股骨外侧切口，自大转子尖端向远端延伸，切口长约10 cm。切开皮肤及皮下，纵形切开阔筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露股骨外侧面，于大转子尖端下约2 cm进针，通过导向器引导，打入导针，C臂X线观察，确定导针在正位上位于股骨头中下1/3，侧位上位于股骨头中心，并在近端约15 mm处平行打入另一枚克氏针行临时固定并防旋。测量预置加压螺钉的长度，沿导针进行攻丝，将钢板于拉力螺钉装配在扳手上，旋入拉力螺钉。透视下监测拉力螺钉在股骨头内的位置及深度，确保螺钉尖端位于关节面下5~10 mm内。固定钢板，在拉力螺钉尾端拧入尾帽对骨折端进一步加压。冲洗切口后常规留置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

PFNA组：麻醉方式选择连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧于牵引床上，患肢内收约15°，通过调整牵引及旋转下肢，C臂透视证实复位满意。常规消毒铺巾。在大转子近端纵行做约5 cm切口，切开皮肤及皮下，纵形切开阔筋膜，钝性分离臀中肌，暴露股骨大转子顶点，以大转子顶点稍外侧为进针点，插入导针，C臂透视确认进针点准确并置入导针，沿导针开口并行近端扩髓，轻轻旋入主钉，C臂透视主钉位置满意，连接侧方瞄准器，通过套筒插入导针至关节面下5 mm，测深，扩股骨外侧皮质，打入螺旋刀片致预定深度，C臂透视证实位置满意，锁定螺旋刀片。远端根据骨折类型行静态或动态固定。冲洗切口后常规留置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

术后均常规抗感染治疗3～5 d，术后24～48 h拔除负压引流管，合并内科疾病应继续积极治疗。指导患者进行患肢功能锻炼，术后拔除引流管后及术后1个月、3个月、6个月、12个月复查X线片。根据患者恢复情况决定术后部分负重及完全负重时间。

1.3观察指标：包括手术时间、术中出血量、完全负重时间、住院时间及术后并发症等情况，并于末次随访时评价患髋功能恢复情况。

1.4评价标准：患髋功能恢复情况采取Harris评分法[3]，其中功能47分、疼痛44分、关节活动5分、畸形4分。优：评分为90～100分，患者生活能自理，髋关节无疼痛感、活动正常；良：评为80～89分，患者生活基本能自理，髋关节活动时有轻微疼痛；可：评分为70～79分，患者生活能力部分恢复，髋关节活动时有中度疼痛；差：评分为70分以下，患者生活能力较差，髋关节活动明显受限、疼痛明显。

2结果

2.1两组观察指标比较：与DHS组相比较，PFNA组患者手术时间、完全负重时间、住院时间、骨折愈合时间更短，术中出血量更少，两组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)完全负重时间(周)住院时间(d)骨折愈合时间(周)DHS组2778.7±10.6192.9±40.88.4±1.810.9±3.314.9±4.3PFNA组2957.5±8.2105.4±31.77.1±1.28.1±2.513.2±3.5t值8.9576.7243.1952.9824.172P值0.0000.0000.0130.0220.002

2.2两组髋关节功能恢复情况比较：DHS组优良率为81.5%(22/27)，PFNA组为93.1%(27/29)，PFNA组髋关节功能疗效优于DHS组，两组比较，差异无统计学意义(U=1.285，P=0.116)，见表2。

表2两组髋关节功能恢复情况比较(例)

组别例数优良可差优良率(%)DHS组271394181.5PFNA组291982093.1

2.3两组并发症比较：DHS组患者发生内固定切出1例、髋内翻1例、骨折延迟愈合1例、下肢深静脉血栓1例，并发症发生率为14.8%(4/27)，PFNA组发生骨折延迟愈合1例，并发症发生率为3.4%，PFNA组低于DHS组，但两组比较，差异无统计学意义(χ2=2.222，P=0.136)。

3讨论

老年股骨粗隆间骨折患者常伴有骨质疏松或其他内科疾患，手术耐受性较低、围术期并发症较多，因此手术风险相对较大，而且患者中不稳定性骨折所占比例较大[4]。以往对于老年股骨粗隆间骨折患者多以保守治疗处理，但长期卧床容易导致诸多并发症如压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等，严重时可致死，资料显示保守治疗的老年股骨粗隆间骨折患者病死率可达15%～20%[5]。随着股骨粗隆间骨折生物力学的深入研究及各种内固定材料的改进，采用内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折成为共识，认为在患者一般情况良好的情况下尽早行内固定手术治疗能有效减少并发症、改善预后、降低病死率[6]。

目前针对股骨粗隆间骨折的内固定系统主要分为髓内固定系统和髓外固定系统，前者包括PFNA、Gamma钉、PFN等，后者包括DHS、滑动加压鹅头钉等，这其中临床应用较多的为DHS与PFNA两种。DHS更适用于稳定性骨折，认为对标准的粗隆间骨折通常均能获得良好疗效[7]，该法主要通过股骨头颈部植入加压螺钉及侧方钢板来获得骨折近远端的内固定效果，可发挥动力性加压及静力加压作用，其缺点是防旋转移位能力较差，加上术中需广泛剥离软组织，造成手术创伤较大、恢复较慢。PFNA作为PFN的该进术式，是专门针对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折而设计，具有成角稳定性高、抗旋转移位能力较强、抗剪切作用好等特点，更适用于包括不稳定性骨折的所有股骨粗隆间骨折[8]，与PFN不同的是，该法以1枚螺旋刀片替代以往的2枚股骨颈螺钉，其抗旋转作用更佳，而且由于螺旋刀片无需打孔，因此，减少和避免了钻孔造成的骨质流失。生物力学研究表明传统的螺钉固定系统相比，螺旋刀片具有更好的较抗剪切力，其顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道使得周围骨质的密度和把持力显著提高，从而发挥抗旋转及防止塌陷的作用，尤其对于老年骨质疏松患者效果更优[9]。

本研究中针对老年股骨粗隆间骨折患者分别采用PFNA和DHS治疗，经对比分析发现两组在手术时间、完全负重时间、住院时间、骨折愈合时间及术中出血量比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，PFNA组所需时间均更短、术中出血量更少，具有明显优势，提示与DHS相比，PFNA手术创伤更小、术后恢复更快，与其他资料报道[10-11]结论相一致。进一步分析显示末次随访结果虽然两组髋关节功能疗效及并发症发生率无统计学差异，但PFNA组髋关节功能疗效具有优于DHS组的趋势，而并发症发生率也有低于DHS组的趋势，之所以未能体现出显著性差异可能于纳入的样本量较少有关。提示PFNA内固定更加牢靠，更有利于患者早期下床活动及进行功能练习，从而有效改善术后功能恢复及减少并发症的发生。

综上所述，PFNA具有手术时间短、术中出血量灶、术后恢复快、并发症少等优点，可作为老年股骨粗隆间骨折一个较理想的治疗手段来选择。

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