依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉诱导对老年腹腔镜手术患者术后认知功能的影响

2016-01-25刘龙娟

山东医药 2015年47期

关键词：依托咪酯舒芬太尼全身麻醉

刘龙娟

(陕西煤化集团铜川矿务局中心医院，陕西铜川727000)

依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉诱导对老年腹腔镜手术患者术后认知功能的影响

刘龙娟

(陕西煤化集团铜川矿务局中心医院，陕西铜川727000)

摘要：目的观察依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉诱导对老年腹腔镜手术患者术后早期认知功能的影响。方法拟行腹腔镜手术的老年(年龄>60岁)患者180例，将其随机分为依托咪酯组、瑞芬太尼组和联合组各60例。依托咪酯组采用靶控输注(TCI)依托咪酯进行麻醉诱导，血浆靶浓度0.4 mg/L；瑞芬太尼组TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度2.0 ng/mL；联合组TCI瑞芬太尼2.0 ng/mL、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。各组术中均以芬太尼4 μg/kg和阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)持续泵入维持麻醉。记录各组手术时间和睁眼时间。分别于术前1天及术后1、12、24、48、72 h进行简易智能量表(MMSE)评分，分别于术前1天及术后1、3、5天进行韦氏评分量表(WAIS)评分。结果联合组手术时间短于依托咪酯组、瑞芬太尼组，睁眼时间长于依托咪酯组、瑞芬太尼组(P均<0.05)。3组术后1、12、24 h MMSE评分均低于术前(P均<0.05)；联合组术后48、72 h MMSE评分高于依托咪酯组、瑞芬太尼组(P均<0.05)。3组术后1、3、5天WAIS评分均低于术前(P均<0.05)；联合组术后3、5天WAIS评分高于依托咪酯组、瑞芬太尼组(P均<0.05)。结论对于行腹腔镜手术的老年患者，采用依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉诱导对患者术后认知功能影响较小，优于单药应用。

关键词：腹腔镜手术；全身麻醉；依托咪酯；舒芬太尼；老年人；认知功能

老年患者在进行全身麻醉(全麻)手术时，由于受年龄、病种和麻醉药物等因素影响，术后不良反应发生率也较高。术后认知功能障碍是较常见的中枢神经系统并发症[1]。依托咪酯是咪唑类衍生物，麻醉起效快，体内清除快，对呼吸、血压和心率影响小，并有一定的中枢神经系统保护作用，是老年患者全麻诱导的首选药[2，3]。瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药物，靶控输注(TCI)具有良好的可控性。近年研究[4，5]显示，依托咪酯复合瑞芬太尼TCI麻醉效果较好。2012年1月～2014年12月，我们将依托咪酯复合瑞芬太尼TCI用于老年患者腹腔镜手术麻醉诱导，观察两药对患者术后认知功能的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料拟行腹腔镜手术的老年患者180例，男92例、女88例，年龄24～60岁。ASAⅠ～Ⅱ级。术前1天简易智能量表(MMSE)评分≥23分。患者均无脑血管病、冠心病、高血压病史，无癫痫、痴呆及长期服用抗抑郁药史，无严重视力、听力及语言表达能力障碍。所有患者均知情同意，签署知情同意书。采用简单随机抽样法将其分为依托咪酯组、瑞芬太尼组和联合组，每组各60例。

1.2麻醉方法三组均采用TCI静脉麻醉。麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，诱导前静注阿托品0.3 mg。开放上肢静脉通路输入林格液。全程使用Philips MP50监护仪和脑功能状态指数监测仪监测生命体征。密切观察患者呼吸及意识情况，若患者出现睡眠状态，启动依托咪酯TCI-Ⅰ型泵，从效应室靶浓度0.2 mg /L开始，每间隔30 s，调整1次目标浓度至0.8 mg/L，同时观察患者意识情况。依托咪酯组TCI依托咪酯，血浆靶浓度维持0.4 mg/L；瑞芬太尼组TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度维持在2.0 ng/mL；联合组TCI瑞芬太尼2.0 ng/mL、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg。各组术中均以舒芬太尼4 μg/kg和阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)持续泵入维持麻醉。维持脑电双频指数(BIS)在45～60。手术结束前30 min停用舒芬太尼和阿曲库铵，手术结束前5 min停用瑞芬太尼或依托咪酯，给予托烷司琼止吐。

1.3观察方法记录各组手术时间和睁眼时间。分别于术前1天及术后1、12、24、48、72 h进行MMSE评分[6]，内容包括定向力、记忆力、计算和语言等19个项目，满分30分，≥27分为正常、21～26分为轻度障碍、10～20分为中度障碍，<10分为重度障碍。分别于术前1天及术后1、3、5天进行修订韦氏评分量表(WAIS)评分[7]，基本内容包括言语测试(知识、领悟、算术、相似、数字广度、词汇)和操作测试(数字符号、填图、木块图、图片排列、图形拼凑)，满分30分，得分越低表示智力水平越低下。

2结果

2.1三组手术时间、睁眼时间比较依托咪酯组、瑞芬太尼组、联合组手术时间分别为(129±22.6)、(134±26.4)、(138±22.7)min，联合组手术时间短于依托咪酯组、瑞芬太尼组(P均<0.05)；三组睁眼时间分别为(26.5±5.8)、(15.2±4.3)、(17.6±3.6)min，联合组睁眼时间长于依托咪酯组、瑞芬太尼组(P均<0.05)。

2.2三组手术前后MMSE评分比较三组术后1、12、24 h MMSE评分均低于术前(P均<0.05)。联合组术后48、72 h MMSE评分高于依托咪酯组和瑞芬太尼组(P均<0.05)。见表1。

表1　三组手术前后MMSE评分比较(分，

注：与同组术前1天相比，*P<0.05；与联合组相比，#P<0.05。

2.3三组手术前后WAIS评分比较三组术后1、3、5天WAIS评分均低于术前(P均<0.05)；联合组术后3、5天WAIS评分高于依托咪酯组和瑞芬太尼组(P均<0.05)。见表2。

表2　三组手术前后WAIS评分比较(分，

注：与同组术前1天相比，*P<0.05；与联合组相比，#P<0.05。

3讨论

采用全麻患者，尤其是老年患者术后容易产生认知功能障碍，主要表现为手术麻醉后出现意识、定向思维、记忆、注意力、自知力等认知能力改变，甚至发展成为永久性的认知功能障碍。术后认知功能障碍的发生机制与中枢神经系统、内分泌系统和免疫系统功能紊乱有关，但具体机制尚不清楚。依托咪酯是咪唑类衍生物，麻醉起效快，对循环和呼吸功能的抑制作用相对较小，单独应用时易发生肌颤等不良反应，且无镇痛效应[2]，多与其他药物复合使用。瑞芬太尼为阿片类受体激动药，麻醉起效迅速，镇痛效果好，苏醒快[8,9]。依托咪酯与瑞芬太尼联用在重危患者麻醉诱导与维持方面显示出独特的优势[5]。有研究[4]指出，瑞芬太尼复合依托咪酯能迅速使患者意识消失，较好地控制术中血流动力学反应，麻醉效果良好，但用于老年患者术后常出现中枢神经系统功能紊乱。黄建忠等[4]对行腹腔镜手术的老年患者采用瑞芬太尼麻醉，发现瑞芬太尼能减少患者术后早期认知功能障碍的发生。王志涛等[10]指出，瑞芬太尼复合依托咪酯用于心脏瓣膜置换术麻醉诱导时，TCI方式对血流动力学影响小，优于单次静脉注射。贾德江[11]对25～58岁的腹部手术患者采用依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉，与异丙酚复合瑞芬太尼组相比，前者术后发生认知功能障碍少，可见该方案不仅可维持呼吸循环功能稳定，对术后认知功能的影响也较小。

本研究分别将依托咪酯、瑞芬太尼单药及联合用于老年患者腹腔镜手术麻醉诱导，结果显示，三组患者MMSE评分较术前有所下降，表明全麻对术后早期认知功能产生了不良影响；而术后48、72 h，联合组MMSE评分高于其余两组，提示依托咪酯和瑞芬太尼联用对老年患者认知功能影响更小。我们使用了另一种认知功能评分(WAIS评分)进行验证，得出相似的结果，由此认为，依托咪酯复合瑞芬太尼TCI麻醉诱导有助于减小术后认知功能障碍的发生风险。研究[12，13]表明，瑞芬太尼较其他阿片类镇痛药更适用于内镜手术麻醉，而依托咪酯对呼吸循环功能影响轻微，易保持心血管系统稳定，两种药物优势互补而不增加不良反应，借助TCI技术有助于维持麻醉诱导期间患者血流动力学平稳，缩短麻醉周期，术后患者苏醒较快，能最大限度降低全麻对患者神经系统及认知功能的损伤。

综上所述，对于行腹腔镜手术的老年患者，采用依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉诱导对患者术后认知功能影响较小，优于单药应用。然而，本研究纳入患者相对较少，研究时间较短，上述结论需要进一步验证。

参考文献：

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[10] 王志涛,王兵兵,朱明,等.瑞芬太尼复合依托咪酯靶控输注心脏瓣膜置换术麻醉诱导观察[J].延安大学学报(医学科学版),2013,11(4):19-22.

[11] 贾德江.依托咪酯与瑞芬太尼全凭静脉麻醉在腹部手术患者中的应用[J].现代预防医学,2013,40(5):996-999.

[12] 李健.依托咪酯联合瑞芬太尼用于静脉麻醉的临床观察[J].吉林医学,2013,34(9):1688-1689.

[13] 谭建强,王迎虎,玄光日.瑞芬太尼药效学药理学及临床应用[J].河北医药,2009,31(21):2973-2975．

收稿日期：(2015-06-18)

中图分类号：R614.2