症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术前后颅内血流动力学变化

杨磊,宋存峰

(聊城市第三人民医院，山东聊城252000)



症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术前后颅内血流动力学变化

杨磊,宋存峰

(聊城市第三人民医院，山东聊城252000)

摘要：目的观察症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架成形术(CAS)前后颅内血流动力学变化情况。方法26例症状性颈内动脉中、重度狭窄的患者，其中短暂性脑缺血发作15例(TIA组)，脑梗死11例(CI组)。所有患者行CAS治疗，共置入支架26枚。所有患者分别在CAS术前3 d及术后第3天给予CT脑灌注成像(CTP)检查，测算脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间的数值(TTP)相对值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)。结果所有患者CAS手术前后rMTT分别为1.17±0.08、1.06±0.07，rTTP分别为1.35±0.15、1.11±0.07，rCBF分别为0.92±0.02、0.95±0.04，rCBV分别为1.06±0.13、1.04±0.08，手术前后rMTT、rTTP、rCBF比较，P均<0.05。其中TIA组CAS手术前后rMTT分别为1.16±0.08、1.05±0.05，rTTP分别为1.35±0.15、1.11±0.05，rCBF分别为0.93±0.01、0.95±0.03，rCBV分别为1.07±0.12、1.03±0.06，手术前后rCBF、rMTT、rTTP比较，P均<0.05。CI组CAS手术前后rMTT分别为1.18±0.05、1.07±0.06，rTTP分别为1.36±0.13、1.12±0.06，rCBF分别为0.91±0.02、0.96±0.03，rCBV分别为1.05±0.09、1.05±0.07，手术前后rCBF、rMTT、rTTP比较，P均<0.05。结论 症状性颈动脉狭窄患者CAS术后rMTT、rTTP较术前降低，rCBF较术前升高。

关键词：CT脑灌注成像；颈动脉支架成形术；颈动脉狭窄；血流动力学

颈内动脉狭窄可导致相应颈内动脉系统的血流动力学变化，严重的狭窄病变可引起远端血管供应区的脑栓塞或脑组织低灌注，从而导致短暂性脑缺血发作或是脑梗死。颈动脉支架成形术(CAS)作为微创治疗颈动脉狭窄的一种手段，不良反应或并发症的发生率低于内膜剥脱术，且具有手术操作简单、学习曲线较短、方便、创伤小等优点。由于颈动脉狭窄的患者在未出现脑梗死时，其颅内缺血的状态可以由侧支循环弥补，故在颅脑CT平扫及MRI上无法评估这种缺血前状态。CT脑灌注成像(CTP)有其独特的实用性、非侵入性，容易被患者接受，可用于监测颅内血流动力学变化，从而显示缺血性脑血管病的脑组织供血及灌注情况。本研究采用CTP的方法，观察了症状性颈动脉狭窄患者CAS前后颅内血流动力学变化情况，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料该研究为聊城市第三人民医院单中心的前瞻性临床研究。选取2013年7月～2014年6月，经DSA或CTA检查，证实存在单侧颈内动脉中、重度狭窄的患者26例，其责任血管狭窄率大于50%，对侧颈内动脉狭窄率均小于20%，且不伴有其他颅内血管病变或颅内疾病。26例患者中男18例、女8例，年龄53～72(63±10)岁。短暂性脑缺血发作15例(TIA组)，脑梗死11例(CI组)。所有患者颈动脉狭窄率为55%～99%、平均78%；脑梗死患者的NIHSS评分为4～18分、平均9分。其中肢体乏力10例，言语障碍6例，肢体麻木5例，意识障碍1例，视物模糊1例，头痛3例。均有至少2种动脉粥样硬化的高危因素，如大量吸烟、饮酒、高血压病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。入选标准根据《2011美国颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南》，所有患者行CAS治疗，共置入支架26枚。

1.2颅内血流动力学CTP检查方法所有患者分别在CAS的术前3天及术后第3天进行CTP检查。使用仪器为美国产GE 64排128层螺旋CT。首先进行全脑CT平扫(层厚5 mm，120 kV，36 mA)，然后使用高压注射器在患者肘正中静脉注入40 mL碘海醇(35 g/100 mL)，随即注入40 mL生理盐水，注射速率为5 mL/s,延迟大约5 s后进行扫描(80 kV，250 mA),即时图像采样率为40幅/s，每层的厚度为1 cm，扫描结束后，重新建立三组图像，其扫描层厚为5mm，重新建立的层厚为1.5 mm。使用灌注分析软件(CT Perfusion 3，Advantage 4.2；GE Healthcare)进行图像后期处理：先自动校正所得的原始图像；其次人工选择流入动脉(大脑中动脉)和流出静脉(上矢状窦)，然后通过程序获得反映脑组织灌注状态的伪彩图。测量病变侧及健侧相同区域的脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)的数值；测量时选择该层面约20 mm2的范围为参考区域，将所得脑血流动力学参数的绝对值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)进行统计，然后计算出其相对值进行分析。相对灌注值计算的具体方法为：分别计算颈动脉血管供血区(颈动脉动脉包括同侧大脑前、中动脉供血区)及非供血区(健侧颈内动脉系统)的相对灌注值，测量时需避开梗死区域；rCBF、rCBV、rMTT、rTTP均为患侧大脑半球数值与健侧数值之比。

2结果

所有患者CAS手术前后的颅内血流动力学参数rMTT分别为1.17±0.08、1.06±0.07，rTTP分别为1.35±0.15、1.11±0.07，rCBF分别为0.92±0.02、0.95±0.04，rCBV分别为1.06±0.13、1.04±0.08，手术前后rMTT、rTTP、rCBF比较，P均<0.05。CAS术后2例rCBV明显降低、13例轻度降低、11例轻度升高。两组患者CAS术前后颅内血流动力学各参数变化见表1。

表1　 两组患者CAS术前后颅内血流动力学

注：与同组术前比较，*P<0.05，#P<0.01。

3讨论

给予颈动脉支架成形术治疗后，责任血管的狭窄恢复正常或将近正常水平，但仅从解剖学上判断其效果是远远不够的。此时狭窄远端的血流速度得到恢复，参与侧支循环的动脉供血减少，甚至部分参与侧支循环的较小血管闭塞，故CTP表现为相应病变区的CBF增加，TTP、MTT缩短，并迅速达到健侧的水平[1]。本研究患者术后第3天脑灌注检查的CBF数值与手术前相比有所增加，TTP及MTT较术前缩短，差异有统计学意义，提示该血管供血区的灌注明显改善。TTP主要与血流速度及侧支循环的建立有关，其变化较为明显，较其他指标更为敏感。研究[2]发现，在发生缺血的脑组织中，脑血流量尚未下降时，CTP已经表现出TTP的延长，因而可较早地辨别出缺血的脑组织。周丽红等[3]发现一部分患者术后48 h的rCBF仍能得到进一步改善，并且在长期的随访研究中发现，患侧术后的CBF较前均有所恢复；而CBV的变化则不明显，这仍是脑血管的自身调节所致，随着责任病变狭窄的改善，通过颈动脉的血流量增加，同时伴随着代偿性增加的毛细血管床减少，故脑内总的血容积变化不明显。长期的随访研究[4]发现，CBV可有一定程度的降低，这可能与侧支循环的逐步关闭有关。

高培毅等[5]按照CBF下降的程度，把脑梗死前期分为Ⅰ期和Ⅱ期。脑梗死前期的Ⅰ期对应的脑血流动力学改变为脑血流时间的增长，可分为Ⅰ1期，脑局部的微血管无明显代偿性的扩张，CTP参数中可见增加的TTP，而MTT、CBF和CBV均在正常范围；Ⅰ2期时，由于脑循环储备力的代偿作用，致使CBV上升，维持了CBF的平稳，在CTP中表现为除TTP延长以外，还可出现MTT延长。在脑梗死前期的Ⅱ期，脑血流量处在电衰竭及膜衰竭之间，脑组织局部微循环障碍，从而引起脑细胞功能失常。其中脑梗死Ⅱ1期CTP表现为CBF中度下降，MTT、TTP延长，CBV正常或略有下降；至Ⅱ2期时，脑内星形细胞肿胀明显，可造成局部微血管受压变窄或闭塞，CTP参数表现为TTP、MTT的升高，CBF和CBV的降低；若CBF及CBV显著下降，则提示脑组织局部循环障碍，进入梗死阶段[6]。Kheradmand等[7]在一组小样本的研究中发现，使用基于TTP的预处理参数可用来预测最终的梗死面积。因而，CAS术后的脑血流动力学参数的变化可以量化术后颅内灌注的改善情况，判断手术效果，及时发现脑组织的低灌注状态并及时处理，以减少缺血性脑卒中的再发生。

该项临床研究为前瞻性研究，仅研究了症状性动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的病例，其临床样本较小，仅观察了患者在术前、术后3天之内的脑血流动力学参数，观察时间较短。CTP虽然简便、易行、准确度较高，但仍有其局限性，包括成像范围小、需要造影剂、有一定的辐射等。

综上所述，症状性颈动脉狭窄患者CAS术后rMTT、rTTP较术前降低，rCBF较术前升高，表明颅内灌注较前明显改善。

参考文献：

[1] Telman G, Kouperberg E, Sprecher E, et al. TCD evaluation before and after stenting in patients with severe primary carotid artery stenosis versus restenosis[J]. J Endovasc Ther, 2007,14(4):483-488.

[2] Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study[J]. Lancet Neurol, 2009,8(8):724-730.

[3] 周丽红,王嗣欣,赵亮,等.症状性颅内外动脉狭窄内支架成形术前后脑灌注CT成像的变化以及与临床疗效的关系[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(1):51-53.

[4] Ko NU, Achrol AS, Martin AJ, et al. Magnetic resonance perfusion tracks 133Xe cerebral blood flow changes after carotid stenting[J]. Stroke, 2005,36(3):676-678.

[5] 高培毅，林燕.脑梗死前期脑局部低灌注的CT灌注成像表现及分期[J].中华放射学杂志，2003,37(10):882-886.

[6] 高培毅,梁晨阳，林燕.脑梗死前期脑局部微循环障碍CT灌注成像的实验研究[J].中华放射学杂志,2003,37(8):701-706.

[7] Kheradmand A, Fisher M, Paydarfar D. Ischemic stroke in evolution: predictive value of perfusion computed tomography[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014,23(5):836-843.

收稿日期：(2015-09-06)

中图分类号：R743

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)47-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.021