脑卒中病人睡眠-觉醒昼夜节律紊乱的影像学研究

文世全　段劲峰　冯由军

四川绵阳市中心医院神经内科　绵阳　621000



脑卒中病人睡眠-觉醒昼夜节律紊乱的影像学研究

文世全段劲峰冯由军△

四川绵阳市中心医院神经内科绵阳621000

【摘要】目的探讨睡眠-觉醒昼夜节律紊乱脑卒中患者的脑结构改变，了解生物钟系统与其他脑组织之间可能的联系。方法收集存在睡眠-觉醒昼夜节律紊乱脑卒中患者(观察组)21例和无睡眠-觉醒昼夜节律紊乱脑卒中病人(对照组)92例影像学资料，比较两者之间的差别，寻找最可能引起睡眠-觉醒昼夜节律紊乱的脑区损害。结果通过比较发现，位于侧脑室枕角前部、丘脑外侧、岛叶后方、颞叶内侧的脑区脑组织损害可能与睡眠-觉醒昼夜节律紊乱有关。结论脑卒中病人中睡眠-觉醒昼夜节律紊乱的出现可能与特定的脑区损害有关。

【关键词】脑梗死；脑出血；睡眠-觉醒昼夜节律紊乱；影像学研究

睡眠-觉醒昼夜节律紊乱是指睡眠与觉醒周期变得杂乱无章、毫无规律[1]，病人白天睡觉，夜间清醒难以入睡，在脑卒中病人中较为常见，影响病人的休息、进食及康复训练，还直接影响其治疗预后，且易加重诱发脑卒中的危险因素，如高血压、糖尿病等，增加护理人员的工作难度，也影响其他病人的生活作息规律。以前发现大面积脑梗死及丘脑出血并破入脑室的病人更易出现睡眠节律紊乱，但最近发现几例病人脑损害范围并不大，也存在睡眠节律紊乱。为进一步了解哪些脑区损害可能导致睡眠-觉醒昼夜节律紊乱，本文收集近1 a来脑卒中病人的临床资料进行分析，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料观察组21例，男14例，女7例；年龄46～77岁，平均(65土7.3)岁。对照组92例，男63例，女29例；年龄42～82岁，平均(66±8.5)岁。入组标准：观察组：(1)符合1995年第4届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断标准[2]的病人；(2)存在睡眠觉醒节律紊乱：夜间睡眠时间<4 h，白天倦睡，持续1周以上；(3)有头颅CT或(和)MRI影像学资料。对照组：符合上述(1)(2)条件，无睡眠觉醒节律紊乱。排除标准：蛛网膜下腔出血、病前有明确的睡眠障碍及情感障碍疾病、痴呆。

1.2方法比较2组影像学差别，观察组中常出现的脑区损害而对照组中不出现或很少出现，即为两者差别。

2结果

观察组大面积脑梗死12例，左侧8例，右侧4例，均累及大脑中动脉区2/3以上；丘脑出血2例，按多田氏公式计算，出血量10～20 mL；基底节区偏后份出血3例，出血量20～30 mL，其余脑梗死4例，均累及侧脑室枕角前部、丘脑外侧、岛叶后方、颞叶内侧区域，左侧3例，右侧1例。对照组中基底节区、半卵圆中心脑梗死32例，额叶梗死4例，颞叶梗死8例，顶叶梗死8例，枕叶梗死10例，脑干梗死13例，小脑梗死11例，交界区梗死5例。通过比较发现，位于侧脑室枕角前部、丘脑外侧、岛叶后方、颞叶内侧的脑区可能为观察组最常累及，而对照组很少累及的区域。

3讨论

几乎所有哺乳动物都有一个包括视网膜、下丘脑视交叉上核和松果腺的昼夜节律主轴或生物钟系统。通过相互作用，产生、重置和调控机体广大范围的生理和行为节律。其中下丘脑的视交叉上核起支配作用，是昼夜节律最主要的起搏器，一方面受到外界环境因素(主要是光照周期信号)的影响，另一方面接受机体自身机制如一些内源性化学物质的调节。松果腺是机体的神经内分泌转换器，能节律性合成褪黑激素，通过其高亲和性受体启动第二、第三信号系统，一方面辅助完成视交叉上核的昼夜节律起搏功能，另一方面又将光照周期信号输送到机体多个功能器官。

但脑卒中病人脑组织损害很少直接损害睡眠觉醒生物钟系统，为什么部分病人会出现睡眠节律紊乱，是否生物钟系统与其他脑区还存在迄今未发现的纤维网络联系。文献[3]研究显示，外伤性脑损伤(TBI)可影响患者褪黑素分泌，进而引发睡眠障碍。TBI患者常发生睡眠障碍，导致进展性失眠。引起睡眠障碍的原因可能包括睡眠-觉醒昼夜节律紊乱、精神痛苦和脑损伤后的神经元反应。研究指出，TBI患者的睡眠障碍至少与2种因素相关，抑郁加重与睡眠质量降低有关，慢波睡眠增加则可归因于机械性脑损伤。但作者并未阐明哪些结构损伤与睡眠节律紊乱有关。

目前认为，和睡眠有关的解剖部位相当广泛，包括额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区，以及上行网状系统等。牵涉的递质有乙酞胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-经色胺等。脑干的中缝核、延髓的孤束核及端脑的基底部可能与睡眠的发动有关，上行网状系统及下丘脑的后部可能与促醒有关，交叉上核与睡眠周期的保持有关[4]。脑卒中急性期所致睡眠障碍包括入睡困难，过度睡眠，早醒，睡眠觉醒昼夜节律紊乱等，其发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：脑卒中损害睡眠觉醒系统；脑卒中后神经生物学改变，神经递质失调等。本研究仅针对睡眠障碍的其中之一睡眠觉醒昼夜节律紊乱与脑卒中损害部位的关系进行研究，提示其他脑区的损害可能导致睡眠觉醒昼夜节律紊乱，位于侧脑室枕角前部、丘脑外侧、岛叶后方、颞叶内侧的脑区可能只是其中之一。其他脑区通过怎样的纤维联系调节生物钟系统，还需要通过大样本的研究以及功能核磁共振成像、动物实验研究等证实。

4参考文献

[1]赵忠新.临床睡眠障碍学[M].上海：第二军医大学出版社，2003：190

[2]中华医学会神经科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379

[3]Shekleton J A， Phipps-Nelson J.Sleep disturbance and melatonin levels following traumatic brain injury [J].Neurology，2010，74：1 732-1 738

[4]史玉泉.实用神经病学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1994：1 125

(收稿2015-09-12)

Imaging study of sleep-wake circadian rhythm disorder in stroke patients

WenShiquan，DuanJingfeng，FenYoujun

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofMianyangcity，Mianyang621000，China

【Abstract】Objective To analysis the brain structural changes of sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients，in order to understand the possible links between the circadian clock system and other brain tissue.Methods Retrospective analysis of imaging data of stroke patients was performed，who were divided into study group composed of 21 cases with sleep-wake circadian rhythm disorders and the control group made up of 92 cases without this disorder，comparing the data between two groups and finding the possible damaged brain areas causing this disorder.Result We found that the affected brain regions located in front of the lateral ventricle occipital horn，the lateral of the hypothalamus，the rear of the insular cortex，the medial of the temporal lobe may have some relationship with sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients.Conclusion The sleep-wake circadian rhythm disorders in the stroke patients may be related to the specific damaged brain regions.

【Key Words】Stroke; Sleep-wake circadian rhythm; Imaging study

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)02-0021-02

通讯作者：△冯由军，主要研究方向：脑血管疾病。