显微镜下解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用

张志涛

辽宁辽阳市中心医院普外科　辽阳　111000



显微镜下解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用

张志涛

辽宁辽阳市中心医院普外科辽阳111000

【摘要】目的探讨显微镜下解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用。方法收集我院自2010-09-2014-09住院行甲状腺手术治疗的患者，依据手术方式分为常规解剖组和显微镜下解剖组，术中观测左右两侧喉返神经在颈部的走行规律，比较受损情况。结果常规解剖组共解剖喉返神经746条次，其中双侧解剖者215例，左侧解剖者198例，右侧解剖者118例，发生喉返神经损伤11条次，发生率为1.47%。显微镜下进行喉返神经解剖组，共解剖神经483条次，双侧解剖者156例，左侧解剖者33例，右侧解剖者138例。神经损伤3条次，发生率0.62%，组间比较差异具有统计学意义(P=0.019)。进一步比较显示左、右两侧喉返神经损伤条次数之间差异有统计学意义(P=0.021)，右侧喉返神经较左侧损伤更加容易受损。结论显微外科技术解剖喉返神经，可清楚分辨喉返神经走行规律，降低甲状腺手术中喉返神经的损伤率。

【关键词】显微镜；喉返神经；甲状腺；损伤

甲状腺疾病是内分泌系统的多发病和常见病，近年来因甲状腺患病率的增加，需行手术治疗的甲状腺疾病亦明显增加[1]。甲状腺手术中常见且严重的并发症喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤日益受到广大学者关注。国外文献报道甲状腺手术喉返神经损伤率为0～14.1%[2]。国内报道平均损伤率为0.8%～8.2%。显微外科技术将组织在光学放大的作用下，使术者可以更加精细地进行手术操作[3]。甲状腺手术中，应用显微技术将原本细小的神经、血管放大5～10倍，再应用显微器械的精细操作解剖喉返神经，可降低喉返神经损伤的发生风险[4]。本研究将常规肉眼下解剖喉返神经与在显微镜下解剖喉返神经的甲状腺手术患者临床资料进行回顾性分析，探讨显微外科技术在甲状腺手术的应用。

1资料及方法

1.1一般资料收集我院自2010-09-2014-09住院行甲状腺手术治疗的患者。收集资料包括患者姓名、性别、年龄、临床诊断、术中是否解剖喉返神经、喉返神经有无损伤、喉返神经损伤的侧别；显微镜下解剖喉返神经组的病例，术中我们同时观测左右两侧喉返神经在颈部的走行规律。

1.2纳入排除标准所有病例需术中常规肉眼下解剖喉返神经或显微镜下进行喉返神经解剖，排除术前已有声带运动障碍、麻痹、失声表现患者，术中、术后证实肿瘤有侵犯喉返神经者。

1.3手术方式于胸骨上窝沿第一颈横纹行长4～6 cm弧形切口，如术中快速病例诊断为恶性肿瘤，再延长手术切口。手术简要过程：沿手术切口切开皮肤及颈阔肌，分离颈部肌肉组织，暴露甲状腺峡部，切开甲状腺峡部并将其断端缝扎，暴露甲状腺后，结扎中静脉，紧贴甲状腺上极处理甲状腺上极血管，于甲状腺下动脉区域剖显露喉返神经。

1.4解剖喉返神经方式常规肉眼下解剖喉返神经时，在甲状腺下动脉下方间隙内钝性分离，寻找喉返神经主干，找到喉返神经主干后，自下而上进行解剖。显微镜下利用显微器械行精细分离，如可见银白色、发亮、直径1.0～2.0 mm样条索状物，则可疑为喉返神经，在显微镜下反复辨认，一般可将其确认，顺其走行方向将其全程显露，如见其于喉返神经入喉处入喉，则再次证实其为喉返神经。

1.5统计学方法数据采用SPSS 17.0统计软件分析，计数资料采用频数和百分比表示，采用χ2检验。以α=0.05为检验水准。

2结果

2组患者喉返神经解剖及损伤情况比较，常规解剖组共解剖喉返神经746条次，其中双侧解剖者215例，左侧解剖者198例，右侧解剖者118例，发生喉返神经损伤11条次，发生率为1.47%。显微镜下进行喉返神经解剖组，共解剖神经483条次，双侧解剖者156例，左侧解剖者33例，右侧解剖者138例。神经损伤3条次，发生率0.62%，组间比较差异具有统计学意义(P=0.019)。进一步比较显示左、右两侧喉返神经损伤条次数之间差异有统计学意义(P=0.021)，右侧喉返神经较左侧损伤更加容易受损。

3讨论

双侧喉返神经均起源于迷走神经(vagus nerve，VN)，其在颈部左、右两侧的行走稍有不同。喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一。根据喉返神经与甲状腺下动脉，甲状腺的解剖位置关系，制定出保护喉返神经的相应措施，如远离甲状腺结扎甲状腺下动脉。但由于其结扎部位靠近颈动脉鞘，位置深在，操作上常有不便。显露喉返神经有多种不同旳术式，目前常用的术式大致存在以下3种：喉返神经入喉处途径法，气管食管沟途径法，甲状腺下动脉途径法。

Lahey于1938年首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经，可以降低甲状腺手术中喉返神经的损伤率。姜洪池等[5]对2 148例甲状腺切除术患者分2组进行前瞻性研究，发现显露喉返神经者喉返神经损伤率为0.21%，不显露喉返神经者喉返神经损伤率为0.41%，术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率。Hermann等[6]学者对16 443例甲状腺手术患者进行分析，术中显露喉返神经能有效降低神经的损伤，同时与术者的经验有关。但Rjclddl对手术中显露与不显露喉返神经的报道中认为，显露喉返神经并不能降低喉返神经损伤几率。Robertson等[7]对165例甲状腺手术进行回顾性列队研究同样指出，术中显露喉返神经不能降低喉返神经损伤的发生率。本研究中常规肉眼下解剖喉返神经746条次，损伤11条次。显微镜下解剖喉返神经483条次，仅有3例发生喉返神经损伤，将其行统计学分析发现，2组间差异有统计学意义。

综上所述，借助显微外科技术解剖喉返神经，不仅可以清楚分辨喉返神经走行规律、喉返神经的分支及其与甲状腺下动脉的解剖结构关系，而且可以有效降低甲状腺手术中喉返神经的损伤率，是对喉返神经有效可靠的保护方式。同时颈部解剖结构复杂，对于甲状腺外科医师而言，熟练精湛的手术技能和借助先进技术手段同等重要，都能有效降低喉返神经损伤。

4参考文献

[1]滕卫平，刘永锋，高明，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28(10)：779-797.

[2]管小青，顾书成，吴骥，等.喉返神经损伤原因及预防[J].中华内分泌外科杂志，2012，6(6)：401-403

[3]吕新生，李新营，王志明，等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗[J].中华外科杂志，2005，43(5)：301-303.

[4]赵俊，孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支在应用解剖研究[J].中华外科杂志，2011，39(4)：317-319.

[5]武林枫，刘连新，赵明，等.甲状腺手术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志，2005，20(2)：92-94.

[6]Hermann M，Alk G，Roka R，et al.Laryngeal recurrent nerve injury in surgeryfor benign thyroid diseases： effect of nerve dissection and impact of individual surgeonin more than 27，000 nerves at risk[J].Ann Surg，2002，235(2)：261-268.

[7]Robertson mL，Steward dL，Gluckman JL，et al.Continuous laryngeal nerve integritymonitoring during thyroidectomy： does it reduce risk of injury[J].Otolaryngol HeadNeck Surg，2004，131(5)：596-600.

[8]李孟，王伟，陈世彩，等.甲状腺手术单侧喉返神经损伤的颈袢神经修复治疗[J].中华普通外科杂志，2012，27(4)：267-271.

(收稿2015-06-12)

【中图分类号】R745.1

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)02-0081-02