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从中西医结合角度论肛肠学科的建设与传承

2016-01-25陈海滨

中国中西医结合外科杂志 2016年6期
关键词:肛肠病肛肠西医

刘 声,陈海滨

评述

从中西医结合角度论肛肠学科的建设与传承

刘 声,陈海滨

针对近年来我国肛肠学科的发展现状,综合归纳“中医药学”与“西方医学”在肛肠学科建设方面的传承与创新思路,以及两者共性、差异性和互补性,努力实现扬长避短、不断发展的目的。本文重点分析以下6个方面的问题:中西医结合与中医药贯通;中、西医学对疾病认知的差别;肛肠学科的科研与临床;肛肠学科建设与医生价值取向;人才培养与教学体会;肛肠学科的中西医传承与创新。

肛肠学科;中医药学;现代医学;传承;创新

中医痔瘘科是指诊断治疗肛肠病的中医诊室和病房,也是中医外科学重要组成部分。自建国以来,我国中医肛肠病学科得到了迅速发展,已成为一门系统的临床医学学科。近年来,虽然中医肛肠学科的医疗技术不断革新,但新问题也在不断涌现。我国的现代肛肠病学是融合了中西医结合结晶的一门学科,其中的中西医传承与创新发挥了重要作用。尽管如此,我们还是要深刻反思学科建设中的认识误区和发展瓶颈,综合分析中医药学与西方医学(西医)在学科建设中的共性、差异性以及互补性。无论传统继承,还是技术创新,都应该把握好一个“度”,防止过犹不及的现象,从而达到中西合璧、发展进步的目的。本文将重点讨论以下6个方面的问题。

1 中西医结合与中医药贯通

“中西医结合”追溯源流,首推近现代中西医汇通学派代表人物—张锡纯(1860年—1933年)及其著名代表作《医学衷中参西录》。建国初期,毛泽东主席又提出“团结中西医,用两种方法治疗”[1]。因而,“中西医结合”成为了我国医学发展中的特有过程及基本方针之一。在当代医学中,也有人认为:“中西医结合”无所不包、无所不能。这种偏离临床实际的纯理论,使不少业内人士因其难以验证和践行而陷入迷茫。笔者体会,中西医结合不外两种方式:(1)结合医学理论,即运用中医学与西医学方法,在生命医学领域内交叉研究的学术成果,如活血化瘀与抗凝溶栓等,而不是泛指中西医的所有内涵。(2)医药配合治疗,包括中药治疗西医疾病或西药治疗中医证候及中西医药配合治疗。因此,对理论的研究,应该理清头绪,植根临床,服务临床,执简驭繁,便于运用。创新成果,应该在完整继承传统的基础上,经过结合实际、去粗取精,才能真正有所突破,实现中西互补、扬长避短、不断发展的目标。

中医药学的发展现状同样令人担忧,重点表现为思维弱化、评价西化、学术异化、技术退化和特色淡化等。

古今医家早已明确“辨证论治”和“整体观念”为中医药学的基本特征。“辨证”与“论治”相互渗透、不可分割。“辨证”是识别疾病的凭据和信号(即病性),其目的是为了“论治”。简言之,辨证论治就是“识病遣药”。“证”是中医“识病遣药”的依据[2]。证候病理(如虚滑)与中药药理(如固涩)的对接、病性(如寒性)与药性(如温性)的应答,就是中医药获取临床疗效的核心原理,也是中医医理所在。因此,“中医药学”理论与实践的完整性和统一性不容割裂。依据中医辨证原理的识病技能与把握中药性能功效的临证运用相互结合,这是实现中医药传承和发展的基本前提。否则,中医理论脱离临证用药或重药轻医的结果,都会导致中医理论枯竭和中药性能失传。

2 中、西医学对疾病认知的差别

疾病认知是中医辨证与西医诊断的基础,也是决定治疗正确与否的前提。“辨证论治”是中医医理所在,“证”的病性与“药”的偏性对接,是获取疗效的关键。比如,虚寒证的断定和辨识,离不开温阳药物的验证,即“以药测证”。药后有火为识病有误,药后好转是辨证正确,也是“以证验药”。这是辨证论治、药证统一的根本原理。再如泄泻和虚汗,虽然是两种病症,但在病性上有“虚滑不固”的共性,而酸涩之品具有涩肠止泻与固表敛汗的双重功效,所以选药组方相近或相同,即“异病同治”。“虚滑不固”是用药相同的主要依据。在泄泻一病中,常见脾胃虚寒,也有热结旁流,前者要温阳固涩,后者则通因通用、泻热通导。此即“同病异治”。此外,酸涩之品中也有寒温之别、表里不同、归经差异、或升或降等不同性能。在选药组方中,依据患者的证候特征,仔细辨别。在共性中发现个性,在差异中寻求协同,详察形候、纤毫勿失。

临证过程,寒凉无败胃,温热不上火,通导不溏薄,固涩不留滞。这都是“药证结合”的基本原理。如《内经》云:“有故无殒,亦无殒。”即“有者无过,无者有过”。但这些理论在西医诊疗中是无法体现的。总之,中医药对疾病的认知,主要依赖“原理理论”的推导,经过长期思考和感悟,掌握中医药的精髓。

西医学对疾病的认知多建立在“构造性理论”的基础上,人体发病是细胞、组织、器官出现病变。从表面看,现代医学更加明确、完备、有选择性和适应性,更容易理解记忆和思考把握。西医基础知识以及基本技能的传播速度和普及广度都超过了中医药。

在肛肠学科中,中医对痔、瘘、裂、脱等肛门直肠疾病认知理论以及诊疗特色,如痔病的“远血”与“近血”,“肠风”和“脏毒”等认识,治疗中的枯痔散和坏死剂等药物,已经逐渐被新的医学理论(肛垫学说)和技术设备(PPH)所取代。另一方面,中医药对肠道疾病(如便秘、腹泻、腹痛、肠痈和肠梗阻等方面)的辨证施治和疾病发作期的中医药内外治(活血化瘀、消肿止痛、利便止血等)配合,均显示出较大的潜在优势和应用前景,有待进一步研究开发。

3 肛肠学科的科研与临床

近年来,肛肠学科的科学研究得到了长足发展。但是,中医与西医、基础与临床的科研选题仍存在脱节现象。比如肺与大肠表里关系的基础研究[3],属于中医基础和脏腑学说范畴,但是对肛肠临床似乎缺乏指导意义。而临床研究,则为病例统计和疗效分析,多数局限于中医药诊治痔、瘘、裂、脱等疾病的改进和完善。当代肛肠科医师如果仅仅研究“消化道末端12 cm”的疾病,已经远不能适应肛肠学科理论与临床的发展和需要[4]。

目前,我国肛肠学界拥有的自主知识产权和发明专利,或原创性科学假说与独创性先进技术,且能够实现临床转化的成果都较少[5]。总之,肛肠课题范围窄,深度浅,在科学问题、科学工具以及研究模式等方面的中西医交叉研究和焦点问题的突破,也少于其他学科[6]。此外,中医药诊疗技术的发展,也受到疗效评估标准不够规范、具体以及统一等方面的制约。

现代医学科研选题,具有技术主体化特征,表现为内科技术化和外科综合化。如2013年中华医学科技奖一等奖8个项目中,有7个项目与技术有关,其中3个项目为微创外科[7]。微创技术发展迅猛,新技术的引进开发与应用已成为现代肛肠学科的主要支撑,整体特征为技术主体化、外科微创化、资源共享化、交流全球化和中西互补化等。但是,新技术评估的质量、水平却滞后于技术本身和应用的发展速度。所以,随着新技术的推广应用,一系列问题和风险也在不断出现。

衡量临床医学成果的唯一价值,就是对患者产生的价值,唯一目标是患者受益[8]。因此,肛肠医生在临床实践中,应怀着谦逊质疑态度、运用循证医学方法来思考、研究及解决各种临床实际问题,还要注意吸收新成果,引进新技术,才能立足于医学科学前沿,逐步提高临床诊疗水平。

古往今来,成功的“临床医学研究”都是围绕临床上尚未解决的“实际问题”展开的。科学研究应该以生命医学未知领域内健康与疾病分布的“必然规律”和“因果关系”的探寻、认识与选择为重点方向。所以,科研的灵魂在于“创新”,这是人类进步、社会发展的不竭动力和幸福源泉,也是国家综合实力的重要标志。在人类繁衍、自然进化的历史长河中,里程碑式的“发明创造”,都是来源于人大脑的“想象和灵感”。尽管,“创新”不是人人具备的“素质”和与生俱来的“天赋”,也不是所有“创新”都有价值,能够结“果”。但是,在我国医学事业和医生工作生涯中,只有“探索创新、专注坚守和担当奉献”的职业操守与忘我精神,才是大医精诚之“魂”,医学大师之“道”。

4 肛肠学科建设与医生价值取向

肛肠学科的发展与医疗价值的取向有着密切关系。近年来社会医保的覆盖普及,改善了广大患者的就医环境和条件,同时也助推提升了肛肠医生的工作环境、经济效益和诊疗水平,使医患关系和科室氛围得到净化。多数医生在安心临床工作之余,还能开展科研工作、提高学术水平。这部分中、高年资医师是学科建设的主力军。但是初入职场的青年医师处境堪忧,导致不少医学生流失。如果年轻医生一昧逃避躲闪,其工作生涯就可能问题不断。由于青年医师是学科建设的后备军,所以,上级医师一定要做好“传、帮、带”,不让任何一位新人掉队。作为一名医学生,更不能因为眼前的困难就望而却步,消失于临床一线。一旦确定从事肛肠事业,就要时刻把肛肠患者的疾苦放在心间。这就是肛肠医生应具备的人生观和价值观。

肛肠医师健康价值的体现与社会形象的塑造,比以医德规范医疗行为,更为复杂和艰深。这要求医生在各阶段、全方位的成熟和到位,包括学、德、技、勤、业和绩等。作为医生,无论临床、还是科研,要努力出成品、正品,更应该追求精品、艺术品。这是时代的召唤,我国社会需要一大批具有良好价值取向和社会形象的医学人才培养与医学大师涌现,切实保障国民的幸福与安康。

5 人才培养和教学体会

肛肠学科的临床教学是学科建设中的薄弱环节。无论是课堂教学,还是临床带教,教学内容、教学质量、病案数量及特殊病例都较匮乏。本科制的肛肠课程,无论西医,还是中医,基本划归外科或中医外科。在新版《外科学》中,肛肠病仅一个章节(泌尿外科十个章节)[9],而中医外科的其他专业与中医肛肠病学的内容并无共性和联系,均会导致肛肠教学无法体现临床实际中“中医”和“西医”对疾病特征及诊疗原理的把握,未能使学生和助手充分了解肛肠学科的理论精髓和疾病规律。

由于教学应以传承知识为主要目的,教师(本科制或以下)也应以传授成熟的基础知识和基本技能为己任,而不能与“科研创新”混为一谈。因此,肛肠教学要体现理论的系统性、科学性,也要强调临床的实用性、连续性。把肛肠临床现实中有关“疾病、医生和患者”的故事,以叙事方式,通过语言载体,生动地介绍给学生或助手,并把“医学科学知识”和“临床诊疗经验”贯穿其中。这也不失为临床医学人才培养与教学实践中的机遇和探索。

肛肠临床教学,除了专业理论外,还有临床实习与辅导。专业理论应包括组织解剖、生理病理以及诊断治疗。中医药方面的教学除了痔、瘘、裂、脱的中医药技术和药物,特别强调对于肛肠病的病史采集、专科检查、诊断思维、药物治疗以及手术操作等内容、要领的传授与掌握,为医学生将来择业、从业和长远规划提供帮助。“授人以鱼不如授人以渔”,医学人才培养的首要目标是输送更多医生到临床。学生在校期间应掌握核心知识、学会自主学习、培养独立思考、锻炼意志耐力、增强团队意识、树立远大理想,为将来成为一名合格的医生而努力。

笔者认为,青年医生在临床早期,既不要把自己局限于中医或西医,也不能过早把两种知识搅在一起,应该两条腿走路(中医药与西医学,科研与临床),一种知识为主,一种知识为辅。这就是当今“中西医结合”的临床现状和发展需要,要求中西医结合医生既要掌握现代医疗知识和专业技术,也不可偏废中医药知识和技能,既能诊断用药,又可手术开刀。

6 肛肠学科的中西医传承与创新

目前,肛肠学科的业务和范围大致可分为痔瘘科(中医肛肠)、肛肠科(大肠肛门内/外科)、结直肠肿瘤外科和肛肠医技科(内镜、影像等)。肛肠疾病谱的变化,为肛肠病防治领域提出了新的挑战和机遇,我们既不能保守于中医,也不能只会西医操作。同时,中、西医学科建设与发展模式,又各有不同。

中医药学科建设,多围绕学科带头人或名中医导师进行传承,师承制是中医药人才培养的主要形式。年轻医师“随师学艺”,如“名中医工作室”就是近年来中医药学科发展的重要特征。尽管如此,笔者体会中医药技术的掌握,不能仅靠师承和教学。老师讲授的中医药知识,若脱离临证情景、疾病特征和患病个体,或者学生不熟悉中药性能功效,不会理解记忆并联想思维的话,跟师抄方再多,也无法透彻理清医理、方理、药理。所以,学科建设周期长、梯队不够合理、诊治范围较窄、技术手段单一和综合实力稍逊等,都是中医肛肠学科建设与发展中的难点和亟待解决的问题。因而中医药的传承,不仅要强调课堂教学及临床辅导,鼓励医学生或中医师运用哲学思维与科学方法,来坚持独立思考和自主学习,还要重视中医悟性(直觉体验与创造思维),并锲而不舍和持之以恒。通过长期讲诵经典(中医经典和基础理论)和勤奋努力实践(药性把握与临证运用),使中医药传统知识得以完整继承。正如:“尽破中医微细诸惑,临证始具活人手眼,方可成其为大医。”而中西医结合是中医肛肠学发展的途径之一。

西医肛肠学科建设有所不同。在综合医院,内/外科实力较强,尤其手术室设备、条件、技术力量和急重症抢救等方面都具有可靠的技术支撑。学科带头人并不一定是管理者或主刀者,而是科室的凝聚力、组织力及引领力所在,是科室氛围、内外协作、服务艺术、技术难题、发展趋势以及社会形象等一系列学科建设重大问题的主宰者,决定了学科的长远发展。此外,手术环境、手术团队、医护配合也是学科建设中的必备条件。由于现代社会发展,患者和家属对医疗服务质量、水平以及能力的期待和要求不断提升,尤其在肛肠急重症抢救和结、直肠肿瘤早期发现以及综合治疗等方面,对肛肠科医生提出更多挑战,而不应该局限于痔瘘专科。

综上所述,在肛肠医生成长过程中,应提倡“临床”与“科研”相辅相成,相互促进。如果在临床上学会“怎么做”,科研就是要知道“为什么要这样做”。掌握技术在先,遇到问题能分析问题和解决问题,逐步通过临床问题来提炼有科学内涵的创新“假说”,最终产生有“健康价值”和“临床意义”的医学成果,以造福广大患者。

[1]祝世讷,丛林.辞目:中西医结合.中医新知识辞典[M].北京:中国医药科技出版社,1992:509-510.

[2]黄延芹,王晓燕,徐云生.证候概念述评[J].中国中西医结合杂志,2012,32(10):1305-1307.

[3]郜峦,王健,邓勇.“肺与大肠相表里”理论的研究现状和思路[J].中医杂志,2012,53(4):291-294.

[4]王玉成.论肛肠科医师的临床思维[J].中国肛肠病杂志,2012,32(6):70.

[5]苟小军,王凤珍.两种医学对痔、痔病的认识及治疗概述[J].中国肛肠病杂志,2012,32(6):71-74.

[6]邢文静,王立柱.肛周脓肿的中西医治疗探讨[J].中国肛肠病杂志2011,31(1):67-69.

[7]中华医学会.2013年中华医学科技奖一等奖项目简介[J].中华医学信息导报,2014,29(2):6.

[8]刘声.外科医生的技术和艺术[J].中华医学信息导报,2014,29(22):23.

[9]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2012: 467-511,625-719.

(收稿:2016-08-20 修回:2016-10-28)

(责任编辑 田在善)

R657.1

A

1007-6948(2016)06-0629-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.037

山西中医学院中西医结合医院肛肠科(太原 030013)

刘声,E-mail:Email-13753152716@163.com

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