踝关节骨折伴三角韧带断裂的手术治疗

石颖会，陈东栋，张 可

踝关节骨折伴三角韧带断裂的手术治疗

石颖会，陈东栋，张 可

目的：评价踝关节骨折伴三角韧带断裂的手术治疗效果。方法：对14例踝关节骨折伴三角韧带断裂的患者，采用踝关节骨折切开复位内固定并同时修复三角韧带的方法治疗，观察术后踝关节功能情况，评估临床疗效。结果：切口均Ⅰ期愈合，无内固定物松动及骨折不愈合等并发症；随访时间12～18个月，平均14.6个月；骨折愈合时间12～16周，平均13.8周；采用美国骨科足踝协会足踝评分系统评价末次随访时踝关节功能，优7例，良5例，可1例，差1例，优良率85.7%。结论：骨折切开复位内固定同时修复三角韧带治疗踝关节骨折伴三角韧带断裂，可获得良好疗效。

踝关节骨折；三角韧带损伤；内固定；韧带修复

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共14例，男9例，女5例；年龄21～65岁，平均37.6岁。致伤原因：扭伤6例，交通事故伤5例，坠落伤3例。左侧8例，右侧6例。受伤至入院时间2 h～3 d。均为闭合性损伤。踝关节骨折按Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型7例，旋前-外旋型4例，旋前-外展型3例。均可见内踝肿胀及皮下淤血，内踝下压痛，9例可见内踝下方的凹陷征。X线片均存在踝关节骨折及踝穴内侧间隙增宽。踝关节MRI显示三角韧带解剖连续性缺失，周围软组织肿胀。手术距受伤时间2～7 d，平均4.2 d。

1.2 手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉。麻醉后行踝关节应力外翻试验及前抽屉试验，并与健侧对比，进一步确定三角韧带断裂。先取踝关节前内侧弧形切口，适当分离皮瓣，显露内踝及三角韧带浅层。三角韧带深层显露需切开胫后肌腱鞘并向前牵拉胫后肌腱。三角韧带浅层损伤一般是内踝前丘部断裂或从体部断裂，本组内踝前丘部断裂8例，体部断裂6例。深层断裂可有从距骨附着点撕脱、体部断裂及从内踝附着点撕脱等方式，本组距骨附着点撕脱8例、内踝附着点撕脱3例、体部断裂3例。距骨附着点及内踝附着点撕脱者选择锚钉修复，选用5 mm带线锚钉。三角韧带从内踝处撕脱者，从内踝韧带止点处拧入锚钉。从距骨止点撕脱者，在距骨韧带附着点拧入锚钉。用锚钉所带丝线编织韧带断端。体部断裂者直接应用不可吸收缝线缝合修复。骨折固定前，暂不收紧打结。另取踝关节外侧切口显露外踝,外踝骨折复位后以钢板螺钉内固定。外踝及后踝均骨折者，取后外侧切口同时显露及固定。后踝骨折块累及超过25%的关节面，且移位大于2 mm者，予以复位后以直径4.5 mm钛质空心螺钉内固定。下胫腓联合分离者采用1～2枚全螺纹皮质骨螺丝钉,紧靠下胫腓联合上方，平行于胫距关节面，从腓骨向胫骨方向、从后向前倾斜30°于踝关节中立位固定3层骨皮质。老年骨质疏松者，固定4层皮质。骨折固定后，于踝关节内翻位收紧打结编织缝线。不可吸收薇荞线缝合修复三角韧带浅层和关节囊。

1.3 术后处理 术后短腿石膏托或支具固定踝关节于稍内翻中立位，指导主动活动足趾以预防术后并发症。术后4周去除外固定，逐渐开始踝关节功能锻炼。无下胫腓联合螺钉固定者，于6周部分负重，术后8～12周完全负重。下胫腓联合损伤固定者，在下胫腓联合固定螺钉取出前患肢不负重，术后8～12周取出下胫腓联合固定螺丝钉后再负重。12～16周后完全负重恢复正常生活，1～1.5年左右取出所有内固定。

2 结果

14例均获得随访，随访时间12～18个月，平均14.6个月。切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、内固定物松动及骨折不愈合等并发症发生。骨折愈合时间12～16周，平均13.8周。采用美国骨科足踝协会（AOFAS）足踝评分系统[2]评价末次随访时踝关节功能：优7例，良5例，可1例，差1例，优良率85.7%。

3 讨论

临床上单纯的三角韧带损伤非常少见，多伴有腓骨骨折、后踝骨折及下胫腓联合分离等损伤。骨折部位可有肿胀、压痛等相应体征。而三角韧带断裂的阳性体征可有踝关节内侧的肿胀、皮下淤血，局部压痛，但三角韧带浅层断裂或部分撕裂，也可以导致肿胀与淤血的出现，故缺乏特异性[3]。部分患者可出现内踝下方的凹陷征或触及内踝下方空虚感[4]，对于三角韧带断裂的诊断更有意义，此征的出现原因为踝关节骨折合并三角韧带断裂后，距骨外移所致。影像学检查方面，踝关节的踝穴位X线片显示内侧间隙大于4 mm需考虑三角韧带损伤。外翻应力位X线片距骨倾斜度大于5°～10°也提示三角韧带损伤，但多因患者疼痛无法配合而受限。B超检查具有廉价、方便等优点，三角韧带损伤可有踝关节腔积液，韧带肿胀，正常结构消失，不规则低回声等征象，但易受检查者经验及主观因素等影响。MRI具有较高的特异性及灵敏性，可表现为韧带正常的连续性消失，韧带松弛以及波浪状改变，韧带内异常高信号，并可发现骨挫伤、关节内积液及周围软组织肿胀等伴随征象。但缺点为费用较高。关节镜可直视下观察,并可借助探钩等辅助器械探查韧带的松紧度及损伤程度。有条件者可于手术时先行此检查，判断三角韧带损伤程度，以决定是否需要行切开手术修复三角韧带。

临床上，踝关节骨折合并三角韧带损伤是否修复存在争议。有观点认为，三角韧带断裂通过保守治疗大多可自行修复，同时由于三角韧带解剖位置较深，手术显露及缝合修复操作较为困难，故一般不主张常规显露或修补三角韧带，只有当三角韧带进入关节内并妨碍距骨复位时，才有显露三角韧带的指征[5]。但近年来的研究表明，非手术治疗者远期出现并发症的概率明显大于接受手术者。三角韧带尤其是深层完全断裂时，会明显影响踝关节的稳定性，如采取外固定治疗，虽然后期可以由瘢痕组织填充修复，但瘢痕愈合的韧带强度及弹性不足，容易松弛，造成慢性踝关节不稳，引起踝关节慢性疼痛。合并下胫腓韧带损伤时，还可造成距骨外移，胫距关节有效负重面积减小，单位面积应力增加，增加创伤性关节炎的发生率[6]。李凡等[7]对18例踝关节骨折伴三角韧带完全断裂患者行腓骨内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术，未固定下胫腓联合。并将其中15例男性患者作为观察组，另随机选取伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折共5例男性患者作为对照组，固定腓骨及下胫腓联合，未修复三角韧带。观察组术后疗效明显优于对照组。苏琰等[8]对35例踝关节骨折合并三角韧带损伤患者，应用锚钉修复结合切开复位内固定治疗，经平均13.8个月的随访，采用改良Baird-Jackson评分系统评分，优良率85.7%。认为切开复位内固定治疗踝关节骨折的同时，应用锚钉修复三角韧带损伤，能够获得满意的治疗效果。徐海林等[9]手术治疗了伴三角韧带断裂的踝关节骨折患者16例，对骨折行切开复位板钉或张力带内固定，三角韧带行切开探查并行手术修复以恢复踝关节内侧结构的稳定性，采用AOFAS踝-后足功能评分，优良率达100%。认为在处理踝关节骨折时，应重视是否合并三角韧带损伤，如损伤严重，手术修复或重建三角韧带能取得良好的功能恢复效果。何河北等[10]通过对修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的Meta分析结果表明，修复三角韧带组与不修复三角韧带组术后Mazur评分优良率比较有统计学意义，踝关节骨折合并三角韧带断裂修复三角带术后功能效果好以及Mazur评分优良率更高，关节僵硬等并发症更少。所以现在更多倾向于行骨折内固定同时，修复断裂的三角韧带。

笔者认为，对于踝关节骨折患者，如查体发现踝关节内侧青紫肿胀，内踝下方出现凹陷征或触及内踝下方空虚感，踝穴位X线片显示距骨外移、内踝与距骨间隙增宽大于4 mm,可直接行踝关节MRI检查。如MRI检查显示三角韧带断裂者，需行三角韧带探查及修复手术。在麻醉后行踝关节应力外翻试验及前抽屉试验并进行双侧详细对比，有助于进一步判定三角韧带损伤。在手术顺序上，宜先行内侧切口，探查三角韧带，判断三角韧带损伤程度，断裂部位。部分患者断裂的三角韧带卡入踝关节间隙内,可于此时处理以避免影响外侧骨折的复位。且此时骨折未行复位及固定，必要时可外翻踝关节以利于显露断裂的三角韧带深层,避免外踝复位后在内踝与距骨之间的狭小间隙进行操作的困难。术中需注意区分胫后肌腱腱鞘深层与三角韧带深层。胫后肌腱腱鞘深层由内踝尖端斜向内下方止于距骨表面，而三角韧带深层几乎垂直于内踝后丘止于距骨内侧面[11]。目前的主流观点认为三角韧带深层对踝关节稳定性的作用远大于浅层[12]，而胫距后深韧带是三角韧带深层乃至整个三角韧带复合体中最坚强的部分[13]。所以对于三角韧带深层损伤，以修复胫距后深韧带为主。视损伤类型，距骨附着点及内踝附着点撕脱者可选择锚钉修复，体部断裂者选择不可吸收薇荞线直接缝合。三角韧带浅层也可直接缝合修复。可预先在韧带撕脱附着点拧入锚钉或在断端预编织缝线，但暂不收紧打结，以免骨折复位时使修复好的韧带再次断裂。然后取外侧切口，行外踝、后踝及下胫腓分离的复位及内固定。骨折复位及内固定后，再适当内翻踝关节，拉紧缝合三角韧带的缝线后打结，使修复后的三角韧带有适当张力。术后用短腿石膏托或支具固定踝关节于稍内翻中立位4～6周，使三角韧带得到充分修复。

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（收稿：2016-06-26 修回：2016-09-20）

（责任编辑 韩 慧）

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1007-6948(2016)06-0601-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.025踝关节骨折为常见创伤，其中三角韧带损伤占所有踝关节损伤的10%～15%[1]。按踝关节骨折Lauge-Hansen分型，旋后外旋、旋前外展及旋前外旋型都可合并三角韧带损伤。三角韧带能限制足的外翻、限制距骨侧向移位及对抗距骨外旋，对踝关节稳定起重要作用，损伤后若不及时修复，易出现踝关节不稳，造成踝关节疼痛，严重的可导致创伤性关节炎。2012年1月—2014年12月，笔者收治踝关节骨折伴三角韧带断裂患者14例，在行踝关节骨折切开复位内固定的同时修复三角韧带，取得良好疗效，报告如下。

山西省临汾市人民医院骨科（临汾 041000）