悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术在高龄患者中的应用

2016-01-25刘志升王廷刚

中国中西医结合外科杂志 2016年6期

薛峰，王野，刘志升，王廷刚

薛峰，王野，刘志升，王廷刚

目的：总结悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术在高龄患者中的应用经验。方法：对42例急性阑尾炎的高龄患者（年龄≥70岁）行无气腹腹腔镜下阑尾切除术治疗，建立低压短暂气腹并确定阑尾位置，在阑尾处腹壁用带线缝合针（双针荷包线）以5 cm间距垂直刺入腹腔，从0.5 cm trocar将双针拖出，关闭气腹，剪断双针打结后将腹外缝合线提起，固定在支架上，形成操作空间，按常规腹腔镜阑尾切除术操作。结果：42例患者中，41例经悬吊式无气腹腹腔镜切除获得成功，1例浆膜下阑尾，镜下切除失败，中转开腹。手术时间25～52 min，平均32.2 min。术中出血5～20 mL，平均8 mL。术后住院时间2～8 d，平均3.6 d。比较短暂气腹（气腹压力设定在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，时间在2 min之内）前后的血压、心率、氧饱和度、动脉血气，无明显变化。全组无术后出血、肠瘘、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等并发症。结论：悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术手术时间短、平均出血量少、术后恢复快，对高龄患者是安全可靠的。

腹腔镜下阑尾切除术；悬吊式；无气腹

传统的腹腔镜阑尾切除术在全身麻醉气腹下进行，制造气腹时大量CO2气体易弥散于皮下形成气肿，且CO2易通过大网膜弥散于血液引起高碳酸血症、心肺功能障碍等并发症[1]。因此，对于许多高龄、心肺功能较差的患者，其应用受到了限制。无气腹腹腔镜手术极大降低了气腹造成的心血管和呼吸系统并发症的几率。我院2014年9月—2015年9月为42例年龄超过70岁的患者施行悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共42例，男27例，女15例；年龄70～80岁，平均75.5岁。其中合并有冠心病26例，高血压8例，糖尿病4例，肺气肿1例，同时合并冠心病和高血压8例。既往有腹部手术史2例。42例急性阑尾炎中，术后病理诊断为急性单纯性阑尾炎10例，急性化脓性阑尾炎26例，坏疽性阑尾炎4例，穿孔性阑尾炎2例。患者均自愿选择施行腹腔镜下阑尾切除术并同意中转手术。

纳入标准[2]：(1)年龄70～80岁。⑵发病时间≤72 h，临床诊断为急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎或既往有典型阑尾炎发作病史，主动要求手术治疗。⑶B超证实无右下腹包块。⑷患者知情同意。排除标准：⑴阑尾周围脓肿。⑵存在腹腔镜手术禁忌证。⑶妊娠及哺乳期妇女。⑷严重精神疾患。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。脐下缘切口0.5 cm置入0.5 cm trocar做为观察孔，辅助少量人工CO2气腹，气腹压力设定在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入0.5 cm 30°腹腔镜。另在脐下方作1.0 cm切口，置入1.0 cm trocar进行器械操作。大体确定阑尾位置，在阑尾处腹壁用带线缝合针（双针荷包线）以5 cm间距垂直刺入腹腔，从1.0 cm trocar将双针拖出，关闭气腹。剪断双针打结后将腹外缝合线提起，固定在支架上，形成操作空间。建立无气腹过程平均少于2 min。按常规腹腔镜阑尾切除术，取头低、脚高、左倾20°～30°体位，查看阑尾的位置、病变程度及腹腔有无积脓。提起阑尾，以超声刀切断阑尾系膜至阑尾根部，圈套线或Hem-o-lok夹结扎处理阑尾根部，剪断阑尾，残端黏膜超声刀烧灼。阑尾通过1.0 cmTrocar取出。检查无活动性出血，吸净脓液或少量冲洗腹腔，撤出悬吊线及腹腔镜器械。

1.3 观察指标观察手术时间，术中出血量，术后排气时间，术后住院时间，术后并发症情况，短暂气腹前后血流动力学指标（血压、心率）及呼吸功能指标（氧饱和度、动脉血气）的变化。

2 结果

本组42例中，41例经悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术获得成功，1例浆膜下阑尾，镜下切除失败，中转开腹。手术时间25～52 min，平均32.2 min。术中出血5～20 mL，平均8 mL。术后排气时间6～30 h，平均12.6 h。术后住院时间2～8 d，平均3.6 d。术后均未出现出血、肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘等并发症。比较建立短暂气腹（气腹压力设定在6 mmHg，时间在2 min之内）前后的血压、心率、氧饱和度、动脉血气，无明显变化。2例穿孔性阑尾炎，术中放置腹腔引流管，于术后第2 d拔除，切口均一期愈合。

3 讨论

阑尾炎在1894年第一次被麦克伯尼描述，开腹阑尾切除术也有着100多年的历史。时至今日，阑尾切除术仍然是治疗阑尾炎的标准方法[3]，一经确诊，应及时行阑尾切除术。传统的方式是开腹手术，随着微创技术的发展，腹腔镜阑尾切除术目前被视为一个治疗阑尾炎的标准方法[4]。其优点是术中创伤小、术后疼痛明显减轻、肠道功能恢复快[5]、住院时间短、并发症少及切口感染率低。而且腹腔镜手术的视野广，在术中可依次探查腹腔及盆腔的脏器有无器质性病变，以免漏诊、误诊，特别是阑尾炎合并妇科疾病的，例如巧克力囊肿、畸胎瘤等，可一并在腔镜下处理[6-7]，这是开腹手术所无法做到的。

传统的气腹式腹腔镜手术需要将CO2气体注入腹腔内，形成可供器械操作的气腹空间，而CO2气体对患者的心肺功能有明显的干扰。Korkmaz等[8]认为，CO2气腹可影响患者的循环及呼吸功能，可能引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流瘀阻、空气栓塞甚至心肺功能障碍。对合并心肺疾病的患者、老人等心肺功能不能耐受气腹的人群，其应用受到一定的限制。随着全球人口老龄化的发展，老年病人的微创手术需求正在逐步上升，对于许多常见的疾病，腹腔镜治疗已成为金标准[9]。诸多研究表明[10-11]，CO2会对患者的循环功能及呼吸功能造成影响，主要表现为舒张压和中心静脉压升高，心率增快，且其升高的幅度和手术时间的气腹长短相关。对于心脏功能正常的患者，CO2人工气腹腹内压小于15 mmHg时，机体是可以代偿和耐受的。但对于心肺功能不全者，15 mmHg腹内压必然会影响循环及呼吸功能。本文42例高龄患者，我们均采用低压短暂气腹（气腹压力设定在6 mmHg，建立气腹的时间在2 min之内），并在腰硬麻醉气腹前后观察血流动力学指标（血压、心率）及呼吸功能指标（氧饱和度、动脉血气）的变化，比较气腹前后的各项指标均平稳。

悬吊式无气腹腹腔镜技术的应用机理是，利用外在器械将腹壁提拉并悬吊以此形成腹腔内的手术空间，目前应用较多的有两种方法。第一，用骨科克氏针穿过腹壁皮下层，悬吊起前腹壁。第二，腹壁全层悬吊法。笔者认为，腹壁全层悬吊法以更好的操作空间及安全性更占优势。克氏针悬吊前腹壁法在操作空间的暴露上稍差，特别是对于一些肥胖的患者，空间的暴露往往不能让人满意。由于手术者经验的不同及存在的一些解剖变异，用克氏针进行腹壁皮下层的穿刺时可能会误伤到腹壁下动脉，引起出血及皮下血肿等并发症。我科目前的无气腹腹腔镜手术均采用腹壁全层悬吊法。

悬吊式无气腹腹腔镜手术除具有微创手术的各种优点外，与气腹腹腔镜手术相比还有以下优势：（1）无气腹手术可在硬膜外麻醉下进行，扩大了手术适应的人群，无需全麻复苏的过程，麻醉费用减少，减轻了患者的经济负担[12]。（2）无气腹手术无需CO2形成气腹，避免了气腹的各种并发症，如充气并发症、CO2吸收后引起腹膜局部或全身酸碱平衡改变、二氧化碳气体栓塞以及可能出现的细菌播散，比气腹式腹腔镜手术在安全方面更有保障，使心肺功能障碍的高龄急腹症患者获得了微创手术机会，扩大了腹腔镜手术的适应证[13-14]。本组41例合并心肺疾病的患者，手术均顺利完成，术后恢复可，多数患者原有的基础疾病并未加重。

悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术的缺点是手术空间暴露相对较差，与气腹形成的圆拱形空间不同，无气腹装置使腹壁与腹腔脏器之间的手术空间呈梯形，仅能显露局部区域[15]。缺乏气腹对肠管及大网膜的作用力，肠管及大网膜不易排开。但通过体位的变化及悬吊装置方向的调整，均能达到与气腹一样的效果。同时，需要术者具有较高的操作水平和一定的腔镜技术水平。悬吊式无气腹腹腔镜手术操作简单实用，建立速度快，同时腹腔内的悬吊线结与腹壁的阻挡也可以起到微调悬吊空间的作用，悬吊方向的调整与手术随时配合，有利于手术顺利进行。

综上所述，悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术用于高龄患者是安全可靠的，并发症少，术后恢复快，值得推广。

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