桥脑梗死致孤立性单侧核间性眼肌麻痹1例报告

刘　健，　李翔宇，　王金秋，　李　胜



桥脑梗死致孤立性单侧核间性眼肌麻痹1例报告

刘健，李翔宇，王金秋，李胜

内侧纵束(medial longitudinal fasciculus，MLF)是一对位于脑桥、中脑靠近中线、第四脑室壁及导水管周围灰质腹侧的白质纤维束，头端起自Cajal间质核(动眼神经副核)，尾端延伸至脊髓[1～3]。核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)是由MLF病变所致[3,4]。当基底动脉的旁正中深穿支受累造成脑干缺血时，容易累及MLF及其邻近的脑桥被盖部中线结构[5]。因脑干梗死引起的单纯INO临床上比较罕见，影像学上责任病灶较小，容易误诊。我们近期收治1例急性桥脑梗死导致孤立性单侧INO的病例，现报道如下。

1　临床资料

患者，男性，67岁，因突发视物双影10 h于2015年10月5日入我院。患者于入院10 h前晨起后发现视物双影，于向右侧注视时明显，伴有头部昏沉感和恶心。遂来我院就诊，急诊行头部CT检查示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，为求进一步诊治收入我科病房。既往“高血压”病史3 y余，最高血压170/90 mmHg。体格检查：血压150/90 mmHg，心率54 次/min。神志清，语言流利，智力正常。双眼正视时眼球居中，无斜视，单眼视物时无复视，双眼向右侧凝视时左眼球明显内收受限，右眼外展正常但伴有水平眼震，出现复视，瞳孔对光反射、辐辏反射正常存在。无其它局灶性定位体征。辅助检查：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.00(参考值>1.04)mmol/L，余实验室化验检查未见明显异常。入院第5天行头部MRI检查显示：桥脑背侧中线偏左可见点状结节影，T1WI呈略低信号、T2WI、FLAIR以及DWI为高信号。头颈部CTA检查显示：双侧颈内动脉虹吸部钙化斑，左侧大脑前动脉局限性狭窄。心电图：窦性心律、窦缓，Ⅰ、Ⅱ及avF导联异常Q波。诊断为：(1)急性桥脑梗死；(2)高血压病2级，很高危组。给予抗血小板聚集、改善微循环、脑保护等治疗。治疗1 w后双眼向右注视时右眼眼震消失，左眼内收略受限，复视症状明显好转而出院。出院3 w后随访，复视症状完全消失。

2　讨　论

本例患者为老年男性，既往“高血压”病史，安静状态下急性起病，表现为单纯的一侧INO而无其它神经功能缺损表现，影像学检查显示桥脑被盖部旁正中部点状小梗死，与MLF的解剖学定位相符合。

当一侧MLF受损时，由对侧外展神经核中的中间神经元发出的信号不能经此传递，患侧的动眼神经核不能接受到兴奋信号，典型的临床表现为双眼向对侧注视时，患侧眼球内收受限，对侧眼球外展伴水平眼震[3]。眼球外展时的分离性眼震与Hering定律有关，反映了对于内收无力的一种中枢性代偿作用[5]。动眼神经核水平的MLF受损时，伴有辐辏反射异常；动眼神经核水平以下的MLF受损时，辐辏反射保留[6]。引起INO的病因复杂多样，双侧INO多见于较年轻的多发性硬化患者，老年患者出现单侧INO的原因多为血管病变[3,4]。缺血病灶容易引起单侧MLF损伤，反映了基底动脉旁正中支的节段性分布特点。脑桥头侧的血管分支向尾侧走行，脑桥尾侧的分支向头侧走行，这些穿支动脉非水平走行的特点可以解释不同水平的脑桥背侧梗死引起INO，其伴随病变也有所不同[7]。由于MLF位于脑桥旁正中动脉深穿支的边缘区，也可因低灌注造成孤立性的MLF缺血性损伤[1]。MRI是评估由于脑干损伤引起眼球运动障碍的首选检查，应用T2WI和DWI可提高检出脑干梗死灶的检出率[2,3,5]。在T2WI和DWI上，孤立性INO的病灶表现为稍偏离中线的呈结节状高信号区[2,3,5,8,9]。Eggenberger等[10]对90例INO患者进行的回顾性研究表明，在33例缺血造成的INO患者中，26例(78%)平均2.25 m后复视完全缓解；复视完全缓解者中56%的患者无其他神经系统伴随症状，神经系统伴随症状(眩晕、共济失调、面瘫)影响预后。国内外研究显示，脑干小灶梗死引起的孤立性MLF损伤导致的INO患者预后良好[2,6,8,9]。本例患者经治疗后复视症状也完全消失。

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[10]Eggenberger E,Golnik K,Lee A,et al.Prognosis of ischemic internuclear ophthalmoplegia[J].Ophthalmology,2002,109(9):1676-1678.

1003-2754(2016)08-0748-01

R743

2016-06-28；

2016-08-03

(大连医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 大连 116011)

李胜，E-mail：risyo2005@sina.com