以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死临床特点研究

郭琳佳， 刘文宏

以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死临床特点研究

郭琳佳， 刘文宏

目的 研究以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死患者临床和影像学表现、预后及探索其病因及发病机制。方法 回顾性连续收集2010年-2016年间在我院神经内科经临床和影像学诊断证实的20例以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死住院患者的临床资料，分析眼肌麻痹的类型、伴随神经系统症状和体征、病灶特点、责任血管、危险因素及疾病预后。结果 20例以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死患者的眼肌麻痹表现为：核下性(1例)，核性(9例)，核间性(10例)。核性眼肌麻痹以动眼神经不全麻痹最常见(78%)；核间性眼肌麻痹以前核间性眼肌麻痹多见(60%)。孤立性眼肌麻痹患者6例，伴随症状以头晕最多见(55%)。18例(90%)患者伴颅内多发腔隙性病灶，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)显示与梗死灶相关的血管狭窄或闭塞有14例(70%)，常见为大脑后动脉狭窄12例(60%)。13例(65%)在住院期间眼部症状消失，消失时间以发病后2 w内最多见(50%)。经随访，14例(70%)患者在发病后3 m内眼部症状消失。比较孤立性眼肌麻痹组(n=6)与非孤立眼肌麻痹组(n=14)临床、影像特点及实验室指标方面差异，非孤立眼肌麻痹组空腹血糖值更高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 脑干梗死引起的眼肌麻痹可有各种表现，以核间性眼肌麻痹最常见，核性眼肌麻痹以动眼神经不全麻痹多见。多数患者伴后循环大血管狭窄或闭塞。大部分患者预后良好，眼部症状多在发病后3 m内消失。高血糖可能导致更广泛的神经功能缺损。

脑干梗死； 眼肌麻痹； 临床表现

脑干内部结构致密，内含众多神经核团、上下行纤维束、网状结构等，梗死后的临床表现复杂多变，常给临床医生第一时间定位带来困难。而在脑干梗死的众多症状中，眼部症状具有相对特异性。但以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死在临床并不多见，常以个案形式报道，系统性报道少见。本研究对我院自2010年以来以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死患者进行回顾性分析，总结其临床特点、影像表现、危险因素及预后，提高对本病的认识以及为其治疗和二级预防临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2010年1月-2016年10月就诊于我院神经内科的连续住院的6410例脑梗死患者临床资料中，以眼肌麻痹为唯一或主要表现脑干梗死患者20例，男13例(65%)，女7例(35%)，年龄34～86岁，平均(62±14)岁。每例患者均经头部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)证实脑梗死。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[1]。

1.1.1 入选标准 发病3 d以内；以眼肌麻痹为唯一或主要表现，可伴头晕、眩晕、面瘫、轻微的肢体无力、感觉障碍、共济失调、构音障碍、吞咽困难或头痛。

1.1.2 排除标准 眼肌麻痹合并严重肢体无力(肌力≤3级)的脑干梗死；临床或影像资料不全。

1.2 方法 回顾性分析所有入组患者的病历资料，详细采集记录患者的临床及影像表现、危险因素、各项血液检查指标及眼部症状(复视或视物不清)消失时间。头部MRI成像序列包括T1加权像、T2加权像、液体反转恢复序列(fluid attenuated inversion recorvery,FLAIR)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)以及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)。血液检查包括血常规、凝血功能、生化全项、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白等。根据临床表现、病变部位将眼肌麻痹分为核下性、核性、核间性及核上性眼肌麻痹[2]。

2 结 果

2.1 危险因素 20例患者中，高血压15例，糖尿病10例，高脂血症10例，冠心病4例，心房纤颤1例，既往脑梗死病史5例，吸烟6例。

2.2 临床表现

2.2.1 眼部表现 20例患者中，核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)最多见，10例(50%)，核性眼肌麻痹9例(45%)，核下性眼肌麻痹1例(5%)。本研究中无核上性眼肌麻痹患者，因收集的5例核上性眼肌麻痹患者均合并严重肢体瘫痪或意识障碍，不符合入选标准。10例INO患者中以前核间性眼肌麻痹多见，6例(60%)，前核间性合并后核间性眼肌麻痹3例(30%)，一个半综合征1例。其中双侧眼肌麻痹2例(20%)。9例核性眼肌麻痹患者均为动眼神经核受累，其中单侧眼肌不全麻痹7例(78%)，双侧眼肌麻痹病变2例(22%)。仅有的1例核下性眼肌麻痹患者为外展神经受累。临床表现以复视最常见，17例(85%)；其次为视物不清3例(15%)。复视呈水平性，其中伴垂直性复视5例。复视伴眼震12例。

2.2.2 其他神经系统症状和体征 单纯性复视2例，其他18例均伴随较轻的神经系统症状和体征。伴随症状以头晕最多见，11例(55%)(见表1)。

表1 以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死20例临床表现

2.2.3 影像表现 所有20例患者经头部MRI检查证实新发病灶，即DWI示相应部位异常高信号影，并与临床定位诊断相吻合。但其中3例INO患者T2加权像并未表现明显长T2异常信号影。MRI显示单发病灶2例，其余18例(90%)均合并颅内多发梗死灶(包括新旧病灶)。MRI显示新发脑桥病灶最多见，12例(60%)。所有10例INO患者核磁均显示病灶位于累及内侧纵束的脑干背侧中线附近。20例患者中2例未做MRA，18例MRA检查其中异常16例(89%)，异常改变包括血管狭窄或闭塞。MRA显示与梗死灶相关的后循环血管病变14例，包括基底动脉(basilar artery,BA)狭窄2例，BA合并大脑后动脉( postieror cerebral artery,PCA)狭窄2例，PCA合并小脑上动脉(superior cerebellar artery，SCA)狭窄1例，单纯PCA狭窄9例。12例PCA狭窄患者中累及双侧6例，单侧6例，病变血管皆在脑梗死病灶同侧(见图1)。

2.3 预后 20例患者住院时间为6～25 d不等，平均住院天数为(15±3)d。住院期间眼部症状消失13例(65%)，其中6例症状(50%)在症状以发病后2 w内消失。 余7例随访，其中3例失访，2例分别于出院后1 y和2 m症状消失，2例症状未消失。

2.4 比较孤立性眼肌麻痹组和非孤立眼肌麻痹组 本研究中定义孤立性眼肌麻痹患者为临床表现伴或不伴头晕且神经系统查体仅见眼部体征患者。比较两组在年龄、性别、血管病、化验检查、影像表现及预后有无区别。结果提示两组在血糖方面差异有统计学意义(P=0.02)，非孤立组血糖值更高。两组收缩压均值均高于正常，分别为(150±12)mmHg、(149±14)mmHg。其余方面差异无统计学意义(见表2、表3)。同型半胱氨酸等因素临床资料不全未进行比较。

表2 孤立性眼肌麻痹组与非孤立眼肌麻痹组危险因素比较

组间比较P>0.05

表3 孤立性眼肌麻痹组与非孤立眼肌麻痹组临床及影像特点对比分析

与孤立组比较*P<0.05。SBP：收缩压;DBP：舒张压;GLU：空腹血糖;HbA1c：糖化血红蛋白;LDL-C：低密度脂蛋白;FIB：纤维蛋白原

图1 以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死患者影像 A和B分别为动眼神经核性眼肌麻痹患者DWI像及MRA，可见中脑背侧中线偏右点状高信号，右侧PCA P2段血管中度狭窄；C和D分别为INO患者DWI像及MRA，可见左侧脑桥背侧中线附近、第四脑室底点状高信号，左侧PCA P1段血管重度狭窄

3 讨 论

眼肌麻痹是常见的一组临床症状，包括眼睑下垂、眼球运动障碍、复视及瞳孔改变。其病因复杂，脑干梗死是较常见的一个原因[3]。脑干结构致密，聚集众多重要的神经核团和纤维，梗死后临床表现各异，本研究报告的20例患者均以眼肌麻痹为突出表现甚至是唯一表现。

Thomke等[4]研究认为由于中脑或脑桥支配眼球运动的神经核所在区域除了主要接受来自BA的穿通动脉的血液供应外，还接受来自PCA、SCA、脑桥旋支动脉、小脑前下动脉的分支动脉的血液供应。当某一动脉闭塞时，其供应区域的神经核出现损害，但周围结构由于有来自其他分支动脉的血液供应而免受损害，故临床上仅出现眼肌麻痹的症状，而不出现其他体征。

3.1 临床眼部表现

3.1.1 核间性眼肌麻痹 我们研究显示脑干梗死的眼肌麻痹类型以INO最常见(50%)，包括前核间性眼肌麻痹6例，前核间性眼肌麻痹合并后核间性眼肌麻痹3例，一个半综合征1例。Thomk等研究亦认为INO临床上相对较多见[4]，常见病因为脑干血管病变以及多发性硬化。INO为内侧纵束受累所致。前核间性眼肌麻痹，主要损害脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维。表现为患侧眼球不能内收，对侧眼球外展伴有眼震；后核间性眼肌麻痹，主要损害脑桥侧视中枢与外展神经核之间的内侧纵束下行纤维。表现为两眼同侧注视时，患侧眼不能外展，对侧眼球内收正常。一个半综合征，脑桥背盖部病变，表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震。

孟超等总结的以眼肌麻痹为主要表现的脑梗死患者中，核性眼肌麻痹最多见[5]。造成差异的原因可能系实际临床上低估了脑梗死引起INO的发病率有关。有研究显示MRI仅能检出52%因脑缺血原因导致的INO[6]。一些研究可能因为MRI上找不到相应病灶而将此类INO从研究中剔除。本研究提示2例患者影像DWI虽然显示病变而在T2加权相未见明显异常，另外2例患者MRI报告并未提示病变，但经医生结合临床仔细阅片后发现DWI上脑干新发的小点状病变。由此推测实际临床工作中一部分病例可能因为疏忽而漏诊。以此提醒临床医生应结合病例仔细阅片，必要时复查MRI提高病变的检出率。

脑干梗死引起INO多为单侧，本研究的10例INO患者中，单侧8例，双侧2例，与Kim等[3]研究结果一致。因两侧内侧纵束位置接近，故同一病变也可导致双侧内侧纵束受累，从而出现双侧眼肌受累。6例肢体轻瘫和2例感觉异常分别是病灶累及内侧纵束腹侧锥体束和内侧丘系纤维引起。4例共济失调和6例构音障碍由于病灶累及内侧纵束邻近的小脑纤维束所致。

3.1.2 核性眼肌麻痹 本研究中脑干梗死导致的核性眼肌麻痹均为动眼神经核受累所致，常见单侧受累(78%)，且为不全麻痹多见。原因与其解剖有关，动眼神经的脑内段在中脑部分主要由BA的深穿支供血，此外，从PCA及SCA不断发出旁正中支、外侧支、背侧支小血管供应、中脑任何一条供血血管的血栓形成或栓子阻塞，都会累及颅神经的颅内部分，而动眼神经的核团分布相对分散，故小栓子可以仅影响动眼神经核的一个或几个亚核，表现为动眼神经的不全麻痹[4,7]。

3.1.3 核下性眼肌麻痹 本研究仅发现1例核下性眼肌麻痹且为外展神经麻痹，因脑桥旁正中网状结构和外展神经核混在一起，故多联合损害，主要表现为同向凝视障碍，而单纯外展神经麻痹临床上较少见[8]。

3.2 结合影像与临床推测可能的发病机制 本组病例MRA显示与梗死灶相关的后循环血管病变14例，均为动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。其余4例MRA未见明显异常，推测可能为深穿支血管病变或小血管病变。有研究认为，后循环的解剖特点是血管走行及分支生理变异较大，大约60%供应脑干的深穿支血管比较细，其中一支或数支闭塞不仅在MRA上，即使在空间分辨率较高的数字减影血管造影(digital subraction angiography，DSA)中，也难以识别，常常表现为正常[9]。因此，小的脑干梗死既可能是大动脉的狭窄或闭塞所致，也可能是深穿支血管的病变，亦或是小血管病变。Caplan等[10]报道引起INO表现的脑干梗死主要由小动脉深穿支梗死引起。本研究结果发现，大多数患者影像显示后循环血管包括BA、PCA、SCA的动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，提示发病机制与这些血管病变有关。这与Kim研究结果一致[11]。1例有心房纤颤，MRI示中脑腔隙性梗死，其原因是否为心源性栓塞尚不能肯定。Kim JS等总结了40例中脑梗死患者的临床及影像学表现，指出颅内大血管及小血管病变是其常见的病因，而心源性栓塞罕见[3]。

3.3 预后 本研究20例患者中，13例(65%)在住院期间眼部症状消失，消失时间以发病后2 w内最多见，占50%。14例(70%)随访患者在发病后3 m内消失。Eggenberger等[6]研究了32例缺血性INO患者的预后，结果示78.8%患者复视症状消失，平均消失时间为2.25 m，本研究结果与其一致。

3.4 比较孤立性眼肌麻痹与非孤立性眼肌麻痹组临床特点 经比较两组患者血管病危险因素、化验结果、影像表现及预后方面，结果提示两组合并糖尿病的比例无差异，均为50%，但两组空腹血糖差异有统计学意义(P=0.02)，非孤立组血糖值更高。提示非孤立组糖尿病患者血糖控制欠理想。高血糖可能导致更广泛的血管病变及神经功能缺损。王萍等[12]通过对国内大样本急性缺血性卒中回顾性分析得出糖尿病是后循环卒中的独立危险因素，特别易导致脑桥梗死。此外本研究中15例患者合并高血压，比例高达75%，尽管入院前均服用降压药，但两组血压均值都高于正常，故加强对常见血管危险因素如高血压、糖尿病等的干预，严格监测和控制血压、血糖，对防治脑干梗死具有重要意义。

综上所述，脑干梗死是一种常见病和多发病，诊断较为容易，然而，以眼肌麻痹为唯一或主要表现的脑干梗死因临床症状轻微常误诊或漏诊。我们总结了该病的临床及影像表现、危险因素及初步了解其预后信息，期望提高对该病的认识。

目前该病相关报道以回顾性研究为主且样本量小，国内更以个案报道多见，有待开展进一步的研究。

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Clinical features of brainstem infarction isolated or dominantly presented as ophthalmopIegia

GUOLinjia,LIUWenhong.

(DepartmentofNeurology,BeijingShijitanHospitalAffiliatedwiththeCapitalUniversityMedicalSciences,Beijing10038,China)

Objective To describe the clinical features，magnetic resonance imaging(MRl) findings,pathogenesis and risk factors of brainstem infarction producing ophthalmoplegia as an isolated or predominant clinical manifestation.Methods The clinical data of twenty patients admitted with an angiography and MRI diagnosis of brainstem infarction presenting with ophthaImoplegia with or without minimal accompanied neuroIogicaI signs from 2010 to 2016 were collected and studied retrospectively.Results In 20 cases with isolated or dominantly presented as ophthalmopIegia included,three types of ophthalmolegia were classified:sub-nuclear (1 cases),nuclear (9 cases),inter-nuclear (10 cases).Nuclear ophthalmoplegia mainly was oculomotor incomplete ophthalmoplegia (78%).Anterior internuclear ophthalmoplegia(INO) was the most common type of INO (90%).There were 6 cases with isolated opthalmoplegia.Dizzness was the most common accompanied symptom.18 patients had multiple lesions.Vascular occlusion or stenoses were found in the posterior circulation in 14 patients (70%).Stenosis of posterior cerebral artery was most common.Ocular symptoms of 13 patients (65%) disappeared during their hospital stay,these ocular symptoms usually disappeared in 2 weeks after onset of ophthalmoplegia (50%).Through following up,Ocular symptoms of 14 patients (70%) finally disappeared within 3 months.We compared the patients with isolated ophthalmoplegia (n=6) and those with other minor neurologic deficits (n=14) to elucidate possible differences.It is statistics significance at fast fasting plasma glucose (P<0.05).Conclusion CIinical features of ophthalmoplegia caused by brainstem infarction varies,in which internuclear ophthalmoplegia was the most common type.Nuclear ophthalmoplegia mainly was oculomotor incomplete ophthalmoplegia.Ocular symptoms of most patients (70%) finally disappeared within 3 months.The responsible artery included both large and small blood cerebral vessels.Of which the former were the majority.Patients with higher fastin plasma glucose showed higher possibilities of widely neurological deficit.

Brainstem infarction; Ophthalmoplegia; Clinical feature

2016-12-05；

2017-01-29

(首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科，北京 100038)

刘文宏，E-mail:liuwenhong001@126.com

1003-2754(2017)02-0148-05

R743.3

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