对比剂肾病的中西医防治

郭亭亭，刘　芳

对比剂肾病的中西医防治

郭亭亭，刘芳

山东中医药大学硕士研究生在读(济南 250000)，E-mail：guoguo900420@163．com

摘要：对比剂肾病(CIN)是指病人在接受造影检查或介入治疗的过程中，排除其他肾脏损害因素后使用碘对比剂(2～3)d出现血清肌酐水平升高，导致肾功能急骤下降。虽然CIN在普通人群发病率不足5%，但在合并糖尿病、慢性肾功能不全、主动脉球囊反搏术、充血性心力衰竭、高龄等危险因素的人群发病率可达50%，已然成为院内获得性肾衰竭的主要病因之一，且其预后较差，引起越来越多的重视。就近年来CIN的相关研究进展加以综述，并重点阐述CIN的中西医防治现状。

关键词：对比剂肾病；危险因素；中西医防治

影像学诊断技术和介入治疗手段日益发展，碘对比剂(即造影剂)的应用亦逐渐广泛(冠状动脉、脑血管[1]、外周血管等)。与此同时，因使用对比剂(contrast media，CM)而引发的对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)迅速成为院内获得性肾功能衰竭的第三大主要病因，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物[2]。针对1．6万名造影剂使用病人的一项临床研究表明，CIN的发病率仅有1．14%，然而其院内死亡率竟高达1/3[3]，可见CIN病人预后较差，死亡率极高，住院时间及费用明显增加，造成医疗资源利用不充分。因此，CIN成为多科室临床医生及研究学者关注的一个热门课题，中西医各界均在寻求防治CIN的有效途径，多年来已有所进展。

1对比剂肾病的诊断标准

CIN的主要确诊依据是血清肌酐水平的变化幅度，目前尚无完全统一的诊断标准，但多数专家认可的标准为使用含碘对比剂后(2～3)d内血清肌酐(Serum Creatinine，SCr)水平较使用前的基础水平升高25%或绝对值升高0．5 mg/dL(44．2 mmol/L)，前提是除外其他因素所导致的肾功能损害[4]。

2对比剂肾病的发病机制

CIN的发病机制目前尚无定论，多数学者认为系诸多因素共同参与，比如对比剂对肾脏的毒性作用、肾髓质缺血损伤、氧化应激、炎症反应等。高黏度的对比剂进入肾小管，使血液流速减慢，造成局部肾小管缺血缺氧以及进一步的损伤，对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性带来的病理生理学损伤称为渗透性肾病，局部损伤的肾小管上皮细胞逐渐液化，最终死亡[5]。与此同时，缺血再灌注时释放的氧自由基及炎症因子会进一步加重肾脏损伤，引发氧化应激、炎症反应。

3对比剂肾病的危险因素

CIN在不同人群中的发病率有着很大的差别，比如合并糖尿病和肾功能不全的病人比没有任何危险因素的病人CIN发生率高出4倍[6]，而多个危险因素同时存在的病人发生率可达50%。可见，及早评估并识别CIN高危人群，并进行有效的预防对降低CIN的危害至关重要。目前已认可的CIN危险因素大体分为病人自身和所用对比剂两方面。与病人自身相关的CIN危险因素主要包括：慢性肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、主动脉球囊反搏术( IABP)、高龄、高血压、左室射血分数(LVEF)< 40%、低血压、贫血、脱水和使用肾毒性药物。而与所用对比剂有关的CIN危险因素则为高渗透压(>1 200 mOsm/kg)、黏度、离子型对比剂、注射剂量和注射途径。已有研究显示[7]，在上述危险因素中，肾功能不全(SCr>132．6 mmol/L或eGFR<60 mL/(min·1．73 m2)、糖尿病、充血性心力衰竭、IABP、年龄>75岁、低血压、贫血、对比剂使用剂量是CIN的独立预测因素。Mehran等[7]根据上述8种独立危险因素制定了一套有效的危险分层方法，提示病人具有的危险因素与其CIN风险呈正相关。

4对比剂肾病的防治

针对CIN，胡大一教授带头的心血管病科、医学影像科和肾脏病领域多位著名专家组成的核心专家团完成了最新《对比剂肾病中国专家共识》，其中明确指出分层、水化、限量、等渗这4个CIN的预防原则。此外，亦有大量临床研究证实中药制剂及强化他汀等西药应用对CIN的防治颇有疗效。

4．1分层专家共识中的分层是指对于高龄、糖尿病、心力衰竭、肾功能不全、围术期血流动力学不稳定、贫血等CIN高危病人，在使用对比剂前及早进行危险评估并分层，尤应计算病人的eGFR，识别高危病人，制定合理的防治方案。

4．2水化水化治疗可显著减少CIN的发生率、降低CIN的危害，是目前已被大量研究证实的CIN最为有效且可行的防治措施[8]。水化治疗的作用机制目前尚无定论，但其之所以得到普遍认可，与如下针对CIN发病机制的可能作用点有关：首先，造影前进行静脉补液可以增加机体的有效循环血量，造影后水化可以稀释对比剂，减少对比剂对血液流速的影响，减轻对比剂对肾小管上皮细胞直接毒性引起的渗透性肾病；并且，水化增加尿量可减轻肾小管的阻塞，降低血液中对比剂的浓度可缓解肾脏血管的收缩，从而减轻肾脏髓质的缺血缺氧。

至于水化方案的选择，目前仍存在较大争议。Trivedi等[9]临床研究发现，静脉补液组CIN的发生率及肾功能损害的严重程度明显低于口服补液组。Mueller等[10]针对1 620例接受冠脉造影术的病人进行临床观察，发现低渗盐水组和等渗盐水组的CIN发生率分别为2．0%、0．7%(P=0．04)，可见等渗盐水优于低渗盐水。然而等渗盐水和碳酸氢钠二者的预防效果比较的结论不一，最近的Meta分析结论几乎都偏向于碳酸氢钠[11-12]，但是仍需要较大规模的研究来进一步证明。目前临床常用方案为PCI术前(3～12)h至术后(6～24)h以1 mL/(kg·h)的速度静脉输注，而急诊PCI时术前滴速常为1 mL/(kg·h)，并鼓励病人多饮水以增加尿量，加快对比剂的排出。

4．3限量多项研究支持对比剂用量越大CIN的发生率越高，如果难以控制在推荐用量内，应选择将手术分次进行。不少研究表明，当对比剂用量>100 mL时，CIN的发生率明显升高，尤其eGFR<60 mL/(min·1．73 m2)的病人对比剂用量应限制在100 mL以内，而对于eGFR<30 mL/(min·1．73 m2)的极高危病人，30 mL对比剂即有可能引起严重的肾功能损害。

4．4等渗对比剂分为超高渗对比剂、高渗对比剂、等渗对比剂，渗透压分别为2 000 mOsm/(kg·H2O)、840 mOsm/(kg·H2O)、290 mOsm/(kg·H2O)，后者的渗透压接近人体渗透压，可减轻渗透压过高而导致的对肾小管上皮细胞的损害。CIN中国专家共识推荐CIN高危人群，尤其肾功能已经异常、且对比剂用量超过140 mL的病人建议使用等渗对比剂。目前临床已普遍使用等渗对比剂，以碘克沙醇为代表。

4．5西药防治大量临床观察及实验研究证实，西药应用可以有效预防CIN的发生、减轻对比剂对肾功能的损害，如他汀类调脂药、乙酰半胱氨酸、多巴胺、茶碱、前列环素E1等。现以他汀类调脂药为例加以阐述。目前多数学者认为CIN的出现是肾髓质缺血、氧化应激、炎症反应等多种机制的共同参与，而他汀类调脂药是β-羟-β-甲基戊二酰辅酶A(β-hydroxy-β-methylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA)还原酶选择性抑制剂，具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集等多效功能，并且可以改善血管内皮细胞、缓解脏器缺血情况。因此，他汀类调脂药对CIN的防治被寄以广泛的期待，然而近年来的Meta分析表明[13]，他汀类调脂药序贯治疗可以预防肾功能轻度下降的慢性肾功能不全病人CIN的发生，而对于中重度肾功能不全病人没有明显改善，既不能预防CIN的发生，也不能抑制造影或介入术后病人肌酐水平的升高。所以，他汀类调脂药在防治CIN方面具体的应用价值仍需要进一步临床及试验研究。

4．6中药制剂近年来不少文献报道认可了中医药干预在保护肾功能损害、防治CIN方面的疗效，其中有针对川芎、丹参、黄芩等的单药研究，亦有关于清热活血方等中药汤剂的临床试验研究。川芎中有效的生物碱-川芎嗪对肾动脉有一定的扩张作用，增加肾脏血流量，起到显著的改善肾功能效果[14]；丹参中主要的水溶性物质丹参素有明显的抗血小板聚集和抑制血栓形成的作用，有试验研究证实其可以有效改善大鼠的肾脏血流动力学指标，减轻对比剂对肾脏的损害[15]；黄芩中的主要提取物黄芩苷的生物活性广泛而多效，抗氧化、抗炎症反应、调脂等均能针对CIN的发病机制起到防治CIN发生的作用[16]。目前已有临床观察肯定了清热活血方对CIN的防治效果，考虑其对肾脏保护的作用机制可能是清热活血方可以缓解机体的炎症反应，减少对比剂导致的肾功能损害，但是尚无直接的证据支持，需有进一步的确切研究深入解释其作用机制的可能性。

5结语

目前关于对比剂肾病的治疗尚无统一认可的方案，因此，预防对比剂肾病的发生格外重要，需在对比剂使用前认真分析并识别高危人群，制定个性化防治方案，以减少对比剂肾病的危害。

参考文献：

[1] 王建红，郭富强．关注脑血管介入诊疗术中所致的造影剂肾病[J]．国际内科学杂志，2008，35(3)：159-161．

[2] Nash K，Hafeez A，Hou S．Hospital-acquired renal insufficiency[J]．Am J Kidney Dis，2002，39(5)：930-936．

[3]Thomsen HS．Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology [J]．AJR，2003，181：1463-1471．

[4] 邹古明，颜红兵．造影剂肾病的诊断与治疗现状[J]．中国介入心脏病学杂志，2005，13(3)： 194-196．

[5] Katzberg RW．Urography into the 21st century： new contrast media，renal handling，imaging characteristics，and nephrotoxicity[J]．Radiology，1997，204(2)：7-12．

[6] Parfrey PS，Griffiths SM，Barrett BJ，et al．Contrast materia-l induced renal failure in patientswith diabetes mellitus，renal insufficiency，orboth．A prospective controlled study[J]．N Engl J Med，1989，320(3)： 143-149．

[7] Mehran R，Aymong ED，Nikolsky E，et al．A simple risk score for prediction of contras-t induced nephropathy after percutaneous coronary intervention： development and initial validation[J]．J Am Coll Cardiol，2004，44(7)： 1393-1399．

[8] Briguori C，Airoldi I，D’Andrea I，et al．Renal insu Hlcicncy following contrast media administration trial RKM1'IIA1，arandomized comparison of 3 preventive strategics[J]．Circulation，2007，115(10)：1211-1217．

[9] Hariprasad S，Moore TH．A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity[J]．Nephron Clin Pract，2003，93(1)：29-34．

[10] Mueller C，Buerkle G ，Buettner HJ，et al ．Prevention of contrast media-associated nephropathy：randomized comparison of hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty[J]．Arch Intenr Med，2002，162(3)：329-336．

[11] Kunadian V，Zaman A，Spyridopoulos K，et al．Sodium bicarbonate lor the prevention of contrast induced nephropathy： a meta-analysis of published clinical trials[J]．J Radiol，2011，79( 1 )：48-55．

[12]Jang Jae Sik，Jin Han Young．Sodium bicarbonate therapy for the prevention of contrast-induced acute kidney injury：a systematic review and meta-analysis[J]．Circ J，2012，76： 2255-2265．

[13] 陈雪晴，崔连群．他汀调脂药序贯治疗对对比剂肾病的影响—Meta分析[D]．济南：山东大学，2013．

[14] 曹文富，李荣亨，陈伯煊，等．川芎嗪延缓慢性肾损害的实验及临床研究现状[J]．中国中西医结合杂志，1997，17(5)： 314-315．

[15] 杨卫东，朱鸿，赵保路，等．丹参的氧自由基清除作用[J]．中国药理学通报，1990，6(2)：118-120．

[16] Pearson TA，Mensah GA，Alexander RF，et al．Markers of inflammation and cardiovascular disease： application to clinical and public health practice： a statem entforhealth care professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart' Association[J]．Circulation，2003，107 (3)：499-451．

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R692

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．014

文章编号：1672-1349(2016)01-0049-03

(收稿日期：2015-07-18)