CT及MRI对胰腺囊性病变鉴别诊断的作用

徐新

CT及MRI对胰腺囊性病变鉴别诊断的作用

徐新

胰腺囊性病变发病率较低，临床较为少见，可以分为肿瘤性和非肿瘤性。最常见的胰腺囊性病变包括胰腺假性囊肿、浆液性囊腺瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤和实性假乳头状瘤，其鉴别诊断具有挑战性。随着影像学检查技术的发展，其对于术前诊断及准确选择治疗方案颇有帮助。

胰腺囊性病变；计算机体层摄影；磁共振成像

胰腺囊性病变的发病率较低，随着影像学技术的不断发展，该病的检出率呈逐年增高趋势。据统计，MRI检查中偶然发现胰腺囊性病变者约15%[1]。目前临床上胰腺囊性病变主要分为胰腺囊性肿瘤及胰腺囊肿，多数胰腺囊性病变在手术后被证实为囊性肿瘤，有些甚至为恶性肿瘤[2-3]。不同性质的病变，治疗方案截然不同。对于一些症状明显、可疑恶性的囊性病变，外科手术是主要治疗方式[4]。因此，准确诊断对于治疗方案的确定至关重要。本文针对胰腺囊肿及胰腺囊性肿瘤的各自病理分型及其CT及MRI的影像学特点做一综述。

1　胰腺囊肿

胰腺囊肿目前已归入非肿瘤性病变中，主要包括胰腺真性囊肿和假性囊肿。统计发现，胰腺囊肿约有75%～90%是假性囊肿。

1.1胰腺假性囊肿多为胰腺炎或胰腺损伤后的并发症，其内容物为胰液或血液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，而囊壁由炎性纤维结缔组织构成。由于其囊内壁缺乏上皮细胞内衬，故称为假性囊肿。假性囊肿常位于胰内（多位于胰腺体、尾部）或胰周,患者有胰腺炎发作史。假性囊肿囊壁可以为厚壁或薄壁，前者囊壁为不成熟的炎性肉芽组织或囊壁并发感染，后者囊肿形成时间较长，囊壁为成熟的纤维组织。增强CT扫描后图像显示，囊肿纤维囊壁呈不强化或轻度强化，而肉芽组织则明显强化。如果假性囊肿囊内并发感染或出血，其CT密度则可以变得不均匀或升高。另外，如果平扫CT显示胰腺实质萎缩、钙化，或胰管扩张、胰管内高密度结石形成，可以提示慢性胰腺炎假性囊肿形成。MRI扫描后可见胰腺体尾部或胰周单发或多发的形态不规则长T1、长T2信号，增强扫描可见囊壁厚薄不均，边界清晰，胰腺体积可以萎缩，胰周筋膜部分增厚，强化时纤维囊壁均可强化而囊液不强化为其特点。当假性囊肿囊内并发感染或出血时，其MRI表现高信号或为不均匀信号。

1.2真性囊肿真性囊肿必须发生于胰腺内，主要包括先天性囊肿、淋巴上皮样囊肿、胰腺内异位脾脏表皮样囊肿、导管潴留性囊肿、非肿瘤性黏液性囊肿、前肠囊肿及其他一些罕见囊肿等[5]。真性囊肿的病理特点是囊壁内衬一层上皮细胞，最为多见的是先天性囊肿，其特征就是先天形成、囊肿不和胰管相通。与假性囊肿相比，真性囊肿非常少见，因此，对于无胰腺炎病史且影像学显示胰腺内囊性占位性病变者，应首先考虑胰腺囊性肿瘤。

2　囊性肿瘤

1996年，WHO对胰腺囊性肿瘤进行组织学分类，根据其组织特征将其大致分为浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm，SCNs)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms，MCNs)、实性假乳头状瘤(solid pseudopaillary neoplasm of the pancreas,SPTP)、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMNs)等。

2.1浆液性囊性肿瘤SCNs是较常见的胰腺囊腺瘤，约占所有胰腺囊性病变的20%[6]，2007年AFIP(armed forces institute of pathology)病理指南中将浆液性囊腺瘤可分为微囊性浆液性囊腺瘤(microcystic serous cystadenoma,MSCA）和浆液性囊腺癌两大类，以前者较为多见。微囊性浆液性囊腺瘤起源于导管细胞，大多数学者认为其为良性肿瘤[6-7]。常见于60～80岁之间的老年女性（“祖母瘤”），并与VHL（von hippel-lindau）综合征有关，可以发生在胰腺的任何部位，多好发于胰头。囊肿一般体积较小，直径不超过2 cm，囊壁一般小于2 mm，病变一般含有6个以上囊性病变，与胰管不交通。由于SCNs上皮毛细血管丰富[8]，增强CT扫描囊壁及分隔在动脉期可以有强化，程度可高于正常胰腺组织。约30%的患者可出现中心星状纤维化瘢痕的点状钙化，此为本病的特征性表现，CT检查对此特征的显示更有优势。在MRI检查中，微囊在T2加权上表现为多个成簇的小类圆形高信号，T1加权上为低信号，而钙化无论T1或T2加权均为低信号[9]。在组织学上还可以出现4种变异类型：大（寡）囊性浆液性囊腺瘤、实性浆液性腺瘤、分化良好神经内分泌瘤以及浆液性囊腺瘤混合型和相关性囊性肿瘤。其中胰腺大囊浆液性腺瘤体积较大，且数量较少，容易被误诊为其他囊性病变，因此常需要进行针刺活检。浆液性囊腺癌是指具有侵袭行为或有远处转移的囊腺瘤，临床较为少见。

2.2黏液性囊性肿瘤黏液性囊性肿瘤是胰腺原发的囊性肿瘤，约占全部胰腺囊性病变的10%。主要包括囊腺瘤、交界性囊性肿瘤及囊腺癌。所有的黏液性囊腺瘤都被认为有恶性倾向，此病变常见于40～60岁之间的女性（母亲瘤），MCNs起源于末梢导管，约有97%的病变可以出现在胰腺尾部，偶见胰腺头部[10]，一般不与胰管相通。病变囊壁较厚，由分泌黏液的高柱状上皮排列而成，组织学上MCNs含有黏稠、致密的卵巢型基质环绕上皮细胞为其区别于其他囊腺瘤的病理特征。当囊内黏体较多积聚时，可导致上皮细胞坏死，使局部囊壁无上皮覆盖，病理上极易误诊为假性囊肿[11]。此病变的生物学行为具有较高的恶性潜能，容易复发和转移，即成为黏液性囊腺癌，预后不佳[3]，其浸润癌发生率为12%～33%[9、11]，由腺瘤发展至腺癌约15年[11]。CT图像上此病变主要表现为分叶状囊性改变，病变在发现时直径多大于5 cm，通常为巨囊或多房性，多房性的囊腔直径＜2 cm，典型病变含有6个以下的独立囊状部分，可以有分隔、壁结节，MCNs的钙化比较少见，出现钙化是常表现为“蛋壳样”钙化，提示恶性可能性大。增强CT扫描后，囊壁、分隔及壁结节和乳头状突起可显示较明显强化。在MRI上病变信号依囊内容物成分而变化，典型病例在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，当囊液中含有黏蛋白或囊内出血等，在T1WI呈现高信号。MRI增强扫描给钆后T1脂肪抑制序列和梯度回波序列显示囊壁、分隔及乳头状突起强化显著。黏液性囊腺瘤与黏液性囊腺癌从影像学表现上做出明确鉴别较为困难，但是如果出现以下征象[12-13]时可以高度提示肿瘤恶变的可能：肿瘤直径＞8 cm；囊壁厚＞3 mm且不规则 ；囊内明显实性软组织肿块；囊内分隔和囊壁结节或乳头状突起强化；囊壁边缘蛋壳样钙化；囊内间隔不规则，囊腔＞1 cm ；主胰管囊性扩张。

2.3实性假乳头状瘤实性假乳头状瘤是一种特殊类型的胰腺囊性肿瘤，多呈囊实性。其囊腔并不是真正的囊腔，而是肿瘤组织坏死、退变积聚所致。实性假乳头状瘤在胰腺肿瘤中不常见，好发于年轻女性，平均发病年龄为20多岁（女儿瘤），通常为生长缓慢的良性或低度恶性倾向肿瘤，手术切除常能治愈，但仍有15%的病人可发生肝脏或腹膜转移，术后必须严密随访[14]。此型肿瘤可发生在胰腺任何部位，但以胰尾常见[9,15]。典型病变体积大且边界清（因其外有被膜），平均直径约6.08 cm[16]。中央组织常有坏死，表现为有出血坏死的巨大层壁、带被膜的囊肿。常见软组织小结节突入囊变中心。影像学上，SPTP可以为完全实性、囊实性或完全囊性，镜下肿瘤实性结构由实性区、假乳头区及两者之间的过渡区以不同比例混合而成。CT图像上多表现为较大的边界清楚的类圆形混杂密度的囊性团块，由于病灶内有出血及坏死组织退变可使病灶密度不均匀，此肿瘤属于轻度富血供，因此增强CT显示其外周实性部分被强化，而内部可见分支乳头[15]，或叶子样突起[17]，部分病例可见到特征性表现—“浮云征”[18]。MRI扫描时可以显示为边界清晰的囊实性肿块，T1WI和T2WI图像通常显示信号不均匀。肿瘤内部有出血时在T1WI图像显示为高信号，而T2WI显示为低信号。当肿瘤出现低信号纤维性包囊时，此包囊可能是对肿瘤扩张的反应所致，这是一个重要的特征表现。好发于年青人的胰腺囊性疾病还有：假性囊肿、非功能亢进内分泌瘤囊性变、胰腺黏液囊性瘤，需根据临床表现加以区别。当年轻女性症状轻微，影像上表现为境界清楚的胰腺肿块，且胰管一般不扩张[19]时，应考虑实性假乳头状瘤的可能。

2.4导管内乳头状黏液性肿瘤日本学者于1982年首次报道，是一种少见的胰腺囊性肿瘤，约占胰腺囊性肿瘤的12%[17]。1996年,WHO将具有胃肠上皮分化倾向、由产生黏液的上皮乳头状增殖形成的肿瘤定义为IPMN[20-21]。IPMN常发生于60～80岁,男性多于女性。肿瘤起源于胰腺导管系统的上皮组织，呈乳头状生长，伴有胰管内大量黏液产生、胰管扩张、胰腺囊肿形成，多位于胰头和钩突，与胰管交通，常呈多灶性或弥漫性。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。此肿瘤按照Sugiyama分型，可以分三型:主胰管型、支胰管型、混合型。国内有学者报道[22]约88%主胰管型IPMNs为恶性,，主胰管型主要表现为主胰管全程或节段性扩张（直径多大于5 mm），伴周围胰腺实质萎缩，无其他梗阻原因[23]。扩张的主胰管内可见黏液栓或乳头状突起，CT表现为在扩张胰管内可以看到结节状高密度影。MRI图像上可以显示十二指肠乳头肿大、主胰管节段性或全程扩张。MRI只能显示大于3 mm结节,增强后可见结节强化,有利于结节检出。当主胰管扩张管径大于10 mm，壁结节较大时,提示恶性可能[21]。IPMN的支胰管型最常见，好发于胰头或钩突，典型影像学表现为“葡萄串”状囊性肿块与主胰管相通，可以伴有支胰管扩张。在MRI图像上可以表现为单个或多个囊泡集聚成葡萄串状的肿瘤,实际上是由扩张的副胰管或分支胰管不同断面组成。支胰管型IPMN与主胰管相通,交通管道直径大于3 mm,对诊断IPMN有很高特异性。混合型IPMN表现为主胰管和分支胰管均扩张，影像学表现具有上述二型特征。肿瘤最常累及钩突部的主胰管及其分支。国外有学者[24]认为混合型可能是支胰管型进展形式,部分国内学者[25]则认为该型是主胰管型IPMN播散至支胰管。IPMN的影像学诊断依赖于囊性病变与胰管的关系[9,14]，而MRCP在显示肿瘤是否与胰管相通有独到的优势。当出现以下表现时，高度提示恶性可能:主胰管明显扩张(超过10 mm)，管内壁不规则；较大的壁结节(直径＞10 mm)；支胰管肿瘤直径＞30 mm,或间隔增厚、合并实性肿块；胰腺弥漫性或多灶性的侵犯；十二指肠乳头膨大。

3　胰腺囊性病变的鉴别诊断

假性囊肿在胰腺囊性病变中最常见。当胰腺炎、外伤等病史不明确并且假性囊肿影像学表现不典型时，需要与其他一些囊性病变相鉴别，比如寡囊型MCNs、SCNs及囊性STPT。假性囊肿直径一般较大，胰体尾部多见，形态为圆形或类圆形，早期囊壁薄，成熟期囊壁较厚，可见钙化；但一般无壁结节，且囊内无分隔。寡囊型MCNs以胰头多发，边缘呈分叶状，囊壁较薄，钙化比假性囊肿多见，多位于病变中央；SCNs好发部位及形态特点类似假性囊肿，但囊液中的蛋白含量高，T1WI可呈较高信号，其他特点有囊内可见分隔、壁结节及周边“蛋壳状钙化”等。对于寡囊性SCNs需要与MCNs鉴别，其中囊壁厚度及SCNs可见星芒状钙化为主要鉴别点。有学者通过统计学研究发现，囊壁＞2 mm厚度可以作为二者鉴别点[25]。完全囊性的SPTP好发年龄及性别较为特征性，多见于年轻女性，肿瘤出血、坏死等可导致囊液CT显示密度或MRI显示信号不均匀，其囊壁及分隔较厚，可见持续强化。

IPMN与MCN极其相似，在病理上均为产生黏液的囊性肿瘤。但IPMN的黏液细胞是在胰腺导管内生长成乳头状和肿瘤性，随后导致胰管堵塞、囊性扩张后形成囊性肿块。标本中上皮下致密增生的纤维组织形成卵巢样间质MCN的特殊病理结构[26-27]，这是与IPMN鉴别的关键。胰头微囊型SCNs亦需要与分支胰管型IPMNs相鉴别，两者好发部位及影像学表现相似。SCNs多见于中年女性，IPMNs则以中老年男性相对多见，结合CT薄层重建及MRCP胰胆管重建观察胰管有无扩张、囊性病变与胰管是否交通、囊腔内及胰管有无乳头状突起等有助于鉴别诊断。此外，部分分支型IPMNs患者可出现十二指肠乳头增大，增强后有强化，而微囊型SCNs则不具此特点。

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（收稿：2015-10-22修回：2016-02-06）

（责任编辑石承先李国华）

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1007-6948(2016)02-0201-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.029

天津市南开医院放射科（天津 300100）

徐新,E-mail：313081259@qq.com