黏膜反转法腹腔镜保胆手术近期疗效的分析

吴可人，李　宁，叶志鹏，徐　涛，金　法

黏膜反转法腹腔镜保胆手术近期疗效的分析

吴可人，李宁，叶志鹏，徐涛，金法

目的：探讨黏膜反转法保胆取石术的近期疗效。方法：对43例应用黏膜反转法腹腔镜保胆手术治疗的胆囊结石和胆囊息肉患者的临床资料进行回顾性分析。结果：43例均成功行黏膜反转法腹腔镜保胆手术，平均手术时间（95±25）min，共取出息肉28枚，结石42枚。平均住院天数6.1 d，均治愈。术后随访最长2年，没有发现结石或息肉残留。术后6个月胆囊收缩功能均恢复至术前水平。结论:对于有保胆适应证的胆囊结石或息肉患者，行黏膜反转法腹腔保胆手术治疗是安全有效的。

黏膜反转法；腹腔镜；保胆手术；胆囊结石；胆囊息肉

胆囊结石和胆囊息肉样病变是常见多发病。在我国，胆囊结石的平均发病率为5.56%，部分大城市达10%[1]。腹腔镜胆囊切除术仍是目前应用最广泛的治疗方法，然而存在一定的手术并发症（3.1%）和死亡率（0.3%～0.5%）[2]。近年来由于对于胆囊功能的进一步认识，临床上保留胆囊的呼声日益增高。我院于2012年12月—2014年2月采用黏膜反转法腹腔镜保胆治疗胆囊结石和胆囊息肉43例，取得良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共43例，男25例，女18例；年龄24～59岁，平均37.45岁。均为胆囊结石或胆囊息肉样病变，结石长径0.3～2.5 cm，息肉直径0.3～1.5 cm。单纯结石23例，息肉样病变16例，结石合并息肉4例。均行肝胆超声、胆囊收缩功能试验、有胆绞痛发作史者行MRCP检查排除胆道结石；胆囊形状、体积正常，收缩试验证实胆囊收缩率＞30%[3]（脂餐后胆囊体积较空腹时胆囊缩小1/3）。均无上腹部手术史，无严重心、肺、肝、肾疾病及凝血功能障碍病史。患者保胆意向强烈。

1.2手术方法使用史赛克1088i腹腔镜摄像系统，奥林巴斯电子胆道镜。全麻后于脐孔穿刺建立气腹。经脐下切口穿刺Trocar，置入腹腔镜，探查腹腔和胆囊病变以确定能否进行保胆手术。常规三孔法置入相应器械。将胆囊在体部切开2 cm，根据结石大小可适当延长。下方置标本袋盛接胆汁、息肉和结石。用无损伤钳将黏膜面自胆囊底部、体部、壶腹部逐段反转，暴露胆囊黏膜面，并去除结石及息肉（息肉标本送术中冰冻病理，提示均为胆固醇性息肉），便于在直视下电凝黏膜止血。胆道镜探查无遗留结石（息肉），观察胆囊管内口通畅，4-0可吸收缝线单层间断缝合胆囊切口。

术后次日下床活动并恢复饮食，3 d出院。出院前复查肝胆超声。出院后口服利胆片等药物，减少复发。术后1、6、12、24个月复查肝胆超声，术后6个月复查胆囊收缩功能试验[3]，了解结石或息肉复发情况和胆囊收缩功能。

2　结果

43例均成功行黏膜反转法腹腔镜保胆手术，平均手术时间（95±25）min。共取出息肉28枚，结石42枚。平均住院天数6.1 d，均治愈。术后1例出现胆囊周围积液，量少，未行特殊处理。1例术后第1 d引出血性液150 mL，次日引流量增加到450 mL，再次手术，切除胆囊。术中见胆囊切口缝合处黏膜面血管活动性出血向腹腔渗漏，考虑胆囊切口缝合间距过大。无胆道损伤等严重并发症。

术后随访最短1个月(3例)，最长2年。没有发现结石或息肉残留。术后6个月胆囊收缩功能均恢复至术前水平，1例发现胆囊内有胆泥沉积，给予口服熊去氧胆酸片及中药消炎利胆治疗，胆泥沉积无进展。

3　讨论

关于胆囊结石治疗是切胆还是保胆由来已久。德国的Langenbuch提出了著名“温床学说”，他认为胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石。100多年来，该学说影响着胆道外科学的发展。近年来，国内的研究者在大量手术实践的基础上提出，在腹腔镜、胆道镜广泛应用的背景下，内镜下的操作能够做到取尽胆囊结石，降低结石复发率，认为内镜保胆取石术后结石复发率并不高，旧式保胆术后大部分复发是由于术中残留结石所致[4]。保胆手术治疗胆石病，其无需解剖胆囊三角，避免了胆道损伤并发症，保留胆囊功能，是胆石病治疗的又一种方式。目前争议仍在继续，然而腹腔镜保胆手术已经渐渐成了患者和临床医生的一种现实选择。

当前对于保胆手术关注的重点集中在术后结石复发率高，分析其主要原因，在于保胆手术的适应证选择和手术后的复发预防。多数学者认为[5-7]，在具备以下条件时，可以考虑保胆手术：胆囊大小基本正常，胆囊壁厚＜3 mm；胆囊功能良好；胆囊管无结石梗阻；胆囊结石少；近期无急性发作；胆囊息肉不大于2 cm；病人有明确的保胆要求，并且完全理解结石复发的可能性。然而，关于保胆手术方式的探讨较少涉及。综合文献，保胆取石（息肉）常用的手术方式包括完全腹腔镜联合胆道镜和腹腔镜辅助手术。前者完全在腹腔镜下完成操作，后者在腹腔镜辅助下，将胆囊底部提出腹壁切口，完成切开胆囊、取石和缝合胆囊的操作。上述手术方式有共同特点：胆囊切开部位选择在胆囊底部，以形成便于胆道镜检查的腔道；通过胆道镜用网篮取石，胆囊息肉用活检钳抓取。

目前应用胆道镜取石的方法需要逐颗取石，耗费时间久。应用CHiAO硬质胆道镜虽可以用泥沙样结石吸取箱处理细小的多发结石，但需要将胆囊底提至切口外置入胆囊鞘管进行操作，对于胆囊较小或胆囊系膜较短的病例则不适用[8-9]。胆道镜或硬镜操作时需要在胆囊内持续灌注生理盐水，在液态环境中摘除息肉后缺乏有效的止血方法，容易造成术后胆囊黏膜出血，导致再次手术或结石复发。应用黏膜反转法腹腔镜保胆操作方法是，将目前普遍采用的胆囊底部切口改在体部延胆囊长轴切开。切开部位的改变是便于将黏膜面自胆囊底部、体部、壶腹部逐段反转，逐段暴露胆囊黏膜面，可以很容易地暴露息肉。用电切或电凝的方式切除息肉并止血，操作简单而可靠。利用结石的重力作用，以“倾倒”的方式去除结石。通过应用黏膜反转技术，可以解决上述两种手术方式胆道镜操作时间久、胆囊腔内止血困难的弊端，并且操作不受胆囊大小与系膜长度的影响。

通过本组43例的临床观察，术后没有发现结石或息肉残留，没有严重的胆道并发症发生，说明该技术是安全有效的。术后6个月复查胆囊收缩功能，均恢复到术前水平。初步表明，胆囊切开部位的改变不会影响术后胆囊收缩功能的恢复。至于切口部位的改变是否影响术后结石复发等问题，需要进一步的随机对照研究来分析证实。

[1]邹一平，萧荫祺.保胆取石术有关问题的探讨[J].中华肝胆外科杂志,2009,l5(1):1-3.

[2]Ingraham AM,Cohen ME,Ko CY,et al.A current profile and as⁃sessment of north American cholecystectomy:re-sults from the American college of surgeons national surgical quality improve⁃ment program[J].J Am Coll Surg,2010,211(2):176-186.

[3]张芝灵，李凯炎.超声诊断在腹腔镜保胆术前后的应用价值[J].实用医学影像杂志，2014，15（6）：427-428.

[4]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志,2009,3(1):39-41.

[5]杨五计，胡安国，李志伟，等．经皮胆镜碎石清除术的术式及适应证[J].中华普通外科杂志，2001，16(6)：328-330．

[6]鲁蓓，石玉宝，王会斌，等.结石占胆囊容积比与微创保胆取石术后胆囊收缩功能的研究[J].中华实验外科杂志，2014，31（9）：2071.

[7]Donald G,Sunjava D,Donahue T,et al.Polyp on ultrasound:now what?The association between gallbladder polps and cancer[J]. Am Surg，2013,79(10):1005-1008.

[8]危少华，张同领，李伟，等.腹腔镜、硬质胆囊镜、软质胆道镜三镜技术在保胆取石(息肉)术的临床应用 [J].中华普通外科杂志, 2012，27(5):373-375.

[9]王兴强,乔铁.CHiAO硬质胆道镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石37例报告 [J].中国内镜杂志,2014，20（2）：222-224.

（收稿：2015-12-06修回：2016-02-26）

（责任编辑张静喆）

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1007-6948(2016)02-0166-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.016

浙江省中医药大学附属第一医院肝胆外科（杭州 310006）