中西医结合治疗多发伤诱发ARDS 1例

2016-01-25韩双双尹明新魏珊珊

中国中西医结合外科杂志 2016年2期

关键词：半夏注射液患者

韩娜，韩双双，尹明新，魏珊珊

中西医结合治疗多发伤诱发ARDS 1例

韩娜1，韩双双2，尹明新1，魏珊珊3

多发伤；急性呼吸窘迫综合征；辨证论治；中西医结合

1　临床资料

患者男性，62岁。因外伤致全身多处肿痛、活动受限4 h于2015年5月3日20：40入院。寒战，神志清，精神差，呼之可应，痛苦表情，全身多处肿胀，腹部大量瘀斑，被动体位，呼吸表浅。体温37.5℃，胸部、腹部压痛。舌淡红，苔薄白，脉弱。DR示骨盆骨折。当晚22：50紧急在局麻下行骨盆骨折外固定术。术中患者血压不能维持，给予血浆300 mL。术后指脉氧饱和度69%～87%，血压87～98/40～49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，生命体征不能维持转。积极给予预防感染、补液、营养支持等治疗。仍嗜睡，面色萎黄，四肢消瘦，手足厥冷，咳声微弱，痰多不易咳。舌淡苔薄白，脉沉细无力。中医辨证为阳脱证，给予参芪扶正注射液、参脉注射液以益气回阳、扶正固脱。生命体征得到维持。术后5 h，患者突然出现胸闷、憋喘，听诊右肺呼吸音低，左肺可，胸廓挤压痛。给予面罩吸氧，急查头、胸、全腹CT示右侧液气胸，右侧胸壁皮下积气。行胸腔穿刺闭式引流术。6 h内右侧胸腔引流量2400 mL，色鲜红。右肺呼吸音低，床旁DR示肺不张及液气胸。急诊在全麻下行开胸探查术，术中诊断：⑴右侧血气胸；⑵肺挫裂伤；⑶多发肋骨骨折并肋间血管损伤。行止血并右肺破裂修补术。术后3 h突然出现呼吸困难，呼吸频率35次/min，听诊左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，左肺满布痰鸣音。急查血气分析，pH 7.458，PCO235.9 mmHg，PO253.6mmHg，FiO250%，PO2/FiO2= 53.6/0.5=107.2。血常规示WBC 12.45×109/L，中性粒细胞百分比87%，CT示双肺磨玻璃样改变。根据诊断标准[1]考虑出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。立即给予经口气管插管术，呼吸机（PB840）参数设置：BILEVEL模式，F12次/ min，PEEPH 22.0 cmH2O,PEEPL 7.0 cmH2O,FiO245%。30 min后复查血气pH 7.403，PCO232.9 mmHg，PO271.6 mmHg，FiO250%，PO2/FiO2=71.6/0.5=143.2。经过及时抢救，患者生病体征得到维持。间断给予盐酸氨溴索、溴己新气管滴入以化痰，但痰液仍不能顺利咳出，多次行纤维支气管镜检查并肺泡灌洗术，抗生素应用头孢米诺钠控制感染。继续应用参芪扶正注射、参麦注射液治疗。呼吸机参数根据患者病情及时调整。

术后4 d，患者出现烦躁，气急喘咳，鼻翼扇动，痰多色黄，无汗，身热，口渴。舌红，苔黄腻，脉滑数。考虑为呼吸机相关性肺炎，中医辨证为痰热蕴肺证。参芪扶正、参麦注射液改用麻杏石甘汤加减：麻黄6 g，炒苦杏仁9 g，生石膏60 g，（先煎）大黄9 g，（后下）芒硝8 g，（冲服）鱼腥草20 g，瓜蒌30 g，麦冬30 g，玄参20 g，生地黄20 g，生甘草9 g。水煎200 mL，早晚温服，服药7 d后热象明显减轻，但出现了胸痛，痛处固定、拒按，时有咳嗽，咳痰色黄有血丝，舌色暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。中医辨证为胸中瘀血证，改用血府逐瘀汤合黄连温胆汤加减：桃仁9 g，川芎15 g，当归20 g，柴胡12 g，枳壳12 g，桔梗9 g，黄连12 g，清半夏15 g，陈皮12 g，茯苓30 g，鱼腥草20 g，赤芍20 g，竹茹30 g，甘草9 g。水煎200 mL，早晚温服。服药后胸痛症状好转，术后10 d复查血气pH 7.411，PCO232.8 mmHg，PO280.1 mmHg，PO2/ FiO2=80.1/0.4=200，意识清楚，自主呼吸能力可，综合评估后拔出经口气管插管，给予文丘里加温加湿面罩低流量吸氧。次日咳嗽咯痰，痰多色黄，乏力，手足欠温，持续胃肠减压，腹胀，触诊无腹肌紧张感，大便稀，2～3次/d。舌红苔薄黄，脉弦紧。中医辨证为上热下寒之寒热错杂痞证，改用半夏泻心汤加减：半夏15 g，黄芩12 g，黄连9 g，干姜15 g，党参30 g，茯苓30 g，木香15 g，枳实15 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g，炒麦芽15 g，炙甘草9 g。水煎200 mL，早晚温服，腹胀减轻，1 d后停胃肠减压。患者病情稳定，中药继服半夏泻心汤。15 d后复查血气分析，pH 7.431，PCO234.8 mmHg，PO292.2 mmHg，PO2FiO2= 92.2/0.3=307，1Lac＜1 mmol/L；血常规WBC 7.18× 109/L，中性粒细胞绝对值4.92×109/L，中性粒细胞百分比68.6%，PCT 0.26 ng/mg，肺CT示双肺底轻微炎症改变。生命体征平稳，病情逐渐好转。

2　讨论

ARDS为ICU常见危重病，发病率较高[1-2]。中医治疗ARDS不同时期症状具有独特的疗效。本文主要研究探讨了患者出现ARDS期间，随着病情不断演变发展过程中的中医辨证脱证、痰热蕴肺证、胸中瘀血证、寒热错杂之痞证的中药治疗。本例患者年老，体质差，在遭受二次手术创伤后更是耗伤正气，导致出现严重感染、血压不能得到很好维持，治疗上给予抗感染、补液扩容、营养支持等治疗措施[3-4]的同时，中医治疗凸显其优势。

术后中医辨证脱证，给予参芪扶正注射液、参脉注射液以益气回阳、扶正固脱，用药后观察患者血压升高，维持在95～125/64～86 mmHg，四肢皮温渐暖，精神状态较之前好转。3 d后根据患者临床症状中医辨证痰热蕴肺证，选方麻杏石甘汤加减。方中麻黄宣肺平喘为君；石膏清肺泄热为臣；杏仁降气止咳为佐；加用瓜蒌、鱼腥草祛痰排脓，生地、玄参、麦冬清热益气养阴，大黄、芒硝开通肠道，使热有去处；甘草调和诸药为使；诸药合用达到宣肺气、清肺热、化痰平喘的作用。7 d后随着疾病的发展，处于本病的不同证型的胸中瘀血证，选方血府逐瘀汤合黄连温胆汤加减。方中桃仁破血行滞，柴胡疏肝解郁，清半夏燥湿化痰，三药合用共为主药；川芎血中气药，活血行气，当归养血益阴、清热活血，竹茹清化热痰，鱼腥草清热解毒，消肿疗疮，赤芍清热凉血，散瘀止痛，共为臣药；治痰当理气，气顺则痰消，又佐以枳壳，破气消痰，使痰随气下，以通痞塞；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；陈皮辛苦而温，燥湿化痰；最后以茯苓健脾渗湿，以断生痰之源，且有宁心安神之效；甘草调和诸药。综观全方，可达到活血化瘀、行气止痛、清热燥湿化痰之效。拔管次日，根据中医辨证论治理论为上热下寒之寒热错杂痞证，选择半夏泻心汤加减。方中半夏散结消痞、降逆止呕，用为君药；干姜温中散邪，黄芩、黄连苦寒，寒热平调，用为臣药；党参、茯苓合用补脾气，化痰湿；木香、枳实疏肝理气，炒山楂、炒神曲、炒麦芽消食健脾；甘草调和诸药，全方清温并用，辛开苦降，补泻兼施，共奏寒热平调、消痞散结之功。整个疾病发展治疗过程中凸显中医辨证论治的理念。

中医认为，肺主气，司呼吸，为气机升降出入枢纽，功能正常则呼吸均匀通畅，实现机体与外界环境之间的气体交换，以维持生命活动。发生ARDS后全身气机紊乱,累及肺脏，肺主宣发肃降功能异常，故有胸闷气急、喘咳气逆等,肺为储痰之器，且因肺吸入清气排出浊气功能异常，故出现顽固性低氧血症等。因此ARDS的发生发展与肺之生理功能及病理变化密切相关。肺为储痰之气，脾为生痰之源，治疗期间，患者营养状态较差，脾胃功能受损，脾运化水湿的能力严重下降，体内痰湿失于运化，出现痰量增加，故在ARDS治疗期间始终贯穿着理气、化痰、健脾、运湿的治疗原则。

本文虽为个例，但从侧面反映了ARDS患者发病过程中病情的衍变规律[5-6]，指导ARDS患者中医治疗过程中的用药方向，及时根据患者的主要症状辨证施方，根据患者的伴随症状对中药灵活加减运用，阻断病情朝向严重方向发展。

[1]巢守成.急性呼吸窘迫综合征的诊断及治疗[J].当代医学，2013，9(32)：12.

[2]杨自力.多发伤及其急救[J].创伤外科杂志，2004,6(1)：75-77.

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[5]王朝霞.新生儿急性呼吸窘迫综合征预后相关因素的研究[J].求医问药,2011,9(10):378-379.

[6]董玉婉.急性呼吸窘迫综合征预后因素探讨[J].中国实用医药，2013，8（25）:139.

（收稿：2015-08-06修回：2016-03-26）

（责任编辑傅强）

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1007-6948(2016)02-0189-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.025