孤立性小腿深静脉血栓形成诊治研究进展

颜　征，张　玥，李华文

综述

孤立性小腿深静脉血栓形成诊治研究进展

颜征1，张玥2，李华文3

孤立性小腿深静脉血栓形成是一种发病率较高的静脉血栓栓塞性疾病，起病隐匿，患者自觉症状较轻，临床体征大多数不明显，往往容易漏诊、误诊。随着超声技术的发展，越来越多的孤立性小腿深静脉血栓形成被诊断出来。孤立性小腿深静脉血栓形成是否应进行抗凝治疗目前尚没有达成共识。本文结合孤立性小腿深静脉血栓形成的累及血管、危险因素、诊断及治疗对其研究进展进行综述。

孤立性小腿深静脉血栓形成；危险因素；诊断；治疗

孤立性小腿深静脉血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis，ICDVT）指局限于膝下的深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）[1]，临床症状以小腿局限性压痛为主，无明显的肿胀和疼痛[2]。有文献报道，ICDVT大约占DVT的31%～56%[3]。尽管ICDVT具有较高的发病率，但因其起病隐匿、症状轻微、体征不明显等特点，临床上容易误诊、漏诊，后期可能出现血栓向近端蔓延、肺栓塞（pulmonary Embolism，PE）的风险，甚至危及患者生命[4]。Wei等[5]发现，在发生PE的63例DVT中，ICDVT患者占25.4%（16/63），其中发生低风险的PE患者有10例、次级严重的PE患者有3例、严重PE患者有3例。

1　累及血管

小腿深静脉具有分支多、变异多、位置深、管径细等解剖特点，为血栓的好发部位。ICDVT累及的血管包括胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及小腿肌肉的深静脉（比目鱼肌静脉、腓肠肌静脉）。资料显示，ICDVT可累及1个或多个血管，每个血管所累及的频次也不尽相同。杨琳等[6]认为，单侧小腿深静脉容易发生血栓的顺序依次为腓静脉、胫后静脉、肌间静脉合并腓静脉，胫前静脉发生的几率较小。彭志平等[7]研究发现，肌间静脉血栓占56.5%，胫后静脉血栓占10.9%，腓静脉血栓占6.5%，肌间静脉合并胫后静脉和（或）腓静脉血栓占26.1%，未发现胫前静脉受累。林霖等[8]认为，小腿肌肉内血流缓慢，周围无深筋膜等坚硬组织，管腔容易扩张而诱发血栓的形成，所以肌间静脉血栓最常见。胫后静脉和腓静脉血栓多伴有近端DVT。因此，肌间静脉、腓静脉及胫后静脉是ICDVT常累及的血管。

2　危险因素

同其他DVT一样，ICDVT的发病原因也是血流滞缓、血液高凝状态及静脉壁内皮损伤[9]。研究发现，很多因素均可诱发ICDVT的发生。Sartori等[10]的前瞻性研究发现，制动、肥胖、手术、血栓病史等均是ICDVT的危险因素。Galanaud等[11]的研究发现，有3.9%的ICDVT患者是由肿瘤诱发的。Martingano等[12]认为，妊娠可以使女性患ICDVT的风险提高4～5倍。Chen等[13]认为，在行下肢静脉曲张手术后发生的ICDVT患者中，老年（≥65岁）、女性、腓肠肌扩张为主要危险因素，其中腓肠肌扩张在术后ICDVT中是重要的独立危险因素。Palareti等[3]认为，与近端DVT相比，ICDVT易患因素以短暂性因素为主，如住院、近期手术或创伤、近期旅行、下肢静脉曲张的存在。师红霞等[14]认为，ICDVT发病年龄较其他DVT患者相对较小。

3　诊断

临床上ICDVT仅通过症状、体征往往难以明确诊断，因此，实验室检查、血管造影、超声和CT等在ICDVT的诊断过程中具有重要诊断价值[15]。在评价Wells评分与D-二聚体检测对ICDVT诊断的准确率研究中，Sartori等[16]发现，在超声排除近端DVT的情况下，Wells评分对ICDVT具有较低的诊断准确性，而D-二聚体则具有更好的阴性预测价值（95%）。血管造影被认为是诊断静脉疾病的金标准，但造影中患者可能会面临对比剂过敏、肾损害、X线辐射以及花费较高等问题。所以，在诊断ICDVT时，目前更倾向于具有简便、无创、价廉等优点的超声。夏冰等[17]认为，ICDVT的超声显示为受累静脉内径不规则增宽，管壁增厚，内膜粗糙，其内可见不均质异常实性回声，呈长条形，横切呈类圆形，阻塞部位管腔不能或部分能压闭。超声尤其高频超声，能清晰地显示小腿深静脉血栓的位置、范围以及血栓蔓延程度和大小的变化，在降低ICDVT的误诊、漏诊率上具有重要作用。门殿霞等[18]认为，高频超声的诊断准确率高达91.1%（173/190）。夏国兵等[19]发现，超声对ICDVT和近端DVT诊断的敏感性和特异性分别为89.4%与96.0%、95.7%与100%。小腿深静脉的解剖特点，使得超声对ICDVT的诊断并不如近端DVT敏感，但同样具有较高的诊断价值。在运用超声诊断ICDVT时，操作者对小腿深静脉的解剖和超声技术的掌握显得非常重要[20]。小腿肌间静脉血栓形成和腓肠肌血肿在发生部位、病史、症状上都有相似之处，在诊断时两者很容易混淆。Su等[21]发现，两者在创伤、运动或口服抗凝药后超声的回声信号形态、边界、血流、纵径、横径等方面均有所差异，这对于两者的鉴别有着重要意义。

4　治疗

目前ICDVT的治疗尚存争议。传统观点认为，ICDVT没有潜在的生命危险。但Tainter等报道[22]指出，ICDVT可有导致致命性的肺栓塞的风险。第10版《静脉血栓类疾病抗血栓治疗指南》建议，对ICDVT患者进行为期2周的影像学检测，当血栓向近端蔓延时，则需抗凝治疗。但有关ICDVT治疗的具体细节，学者们仍观点不一。

部分学者认为，是否抗凝治疗对降低ICDVT的并发症无明显影响。Spencer等[23]发现，即使在治疗上，ICDVT的抗凝力度、抗凝时间低于近端DVT，但是6个月的随访结果显示，近端DVT与ICDVT在静脉血栓栓塞性疾病（venous thrombosis embolism，VTE）的复发率及PE的发病率上没有显著性差异（分别为11.0%与8.7%、2.6%与1.8%）。Yun等[24]将37例ICDVT患者分为两组，其中1组（17例）在低分子肝素治疗后口服维生素K拮抗剂3～6个月，2组（20例）中有11例接受3～7 d的低分子肝素治疗、10例接受3～6个月的抗血小板治疗、4例不予药物治疗。结果所有肢体血栓溶解，两组均无血栓近端蔓延和PE的发生。Horner等[25]认为，是否对ICDVT患者进行抗凝治疗均可带来一些风险，当ICDVT是由肿瘤、妊娠或无明显诱因时，抗凝治疗更有利。

还有部分学者认为，抗凝治疗对ICDVT患者有利。De Martin等[26]通过对454例ICDVT患者进行meta分析，其中对干预组（126例）行口服华法林、皮下注射肝素或磺达肝葵钠等至少30天的抗凝治疗，对照组（328例）包括预防性运用抗凝药、抗血小板药或者一些加压方法。结果显示，与对照组相比，干预组可以减少PE（P=0.03）、近端蔓延（P=0.04）的发病率。Horner等[27]对70例ICDVT患者分别进行抗凝治疗和保守治疗，并于第7 d、21 d复查彩超，随访3个月。结果保守治疗组发生近端蔓延、PE、致死性VTE疾病者4例，抗凝组0例，两组均无大出血事件发生。Park等[28]通过对67例患者行口服抗凝药物治疗、19例患者行低分子肝素治疗、21例患者行穿弹力袜或步行等保守治疗，结果口服抗凝药物组血栓再通率明显高于未服用口服抗凝药物组（84%与65%）。

有关抗凝时间的问题，部分学者做了相应的研究。Li等[29]将507例ICDVT患者分为3组，治疗时间分别为小于6周、6周、大于6周。结果显示，3个近端蔓延者均在＜6周组；6个VTE复发，平均在小于6周和大于6周2个组中。所以认为，6周的抗凝治疗对ICDVT来说是有效且安全的，同时近端蔓延和VTE复发率均较低。郭媛媛等[30]对经彩超确诊的ICDVT患者分别行为期1个月（52例）、3个月（48例）、6个月（54例）的抗凝联合压力袜治疗，3组效果差异无统计学意义（P＞0.05）。其中全组无PE发生，出血事件5例，发展为近端DVT2例。停止抗凝6～18个月后，ICDVT复发和发生近端DVT共14例。认为不同时限抗凝治疗，对ICDVT患者的中、短期疗效相似，但长期疗效须进一步确认。

ICDVT是一种发病率较高的静脉血栓性疾病，起病隐匿，患者自觉症状较轻，临床体征大多数不明显，往往容易漏诊、误诊。超声在ICDVT的诊断过程中起着重要作用，而操作者的技术水平也是决定ICDVT诊断准确率高低主要原因之一。尽管ICDVT临床症状轻微，若忽视对其的监测及治疗，可能发生血栓向近端蔓延、PE及VTE复发等风险。抗凝时间把握不当则容易引发大出血，这些都会给患者的生命带来危险。因此，加强对ICDVT的重视、早期监测、早期诊断、早期治疗是很有必要的。同时仍需要设立多个随机的、前瞻性、大样本和多中心的临床试验，对ICDVT的评估及治疗进行研究将是一个长期的奋斗目标。

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（收稿：2016-01-06修回：2016-04-16）

（责任编辑曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2016)02-0191-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.026

山东省自然基金（ZR2010HL033）;山东省中 医 药 科 技 发 展 计 划 项 目（2013ZDZK-030，2013ZDZK-022）

1.山东中医药大学2010级研究生（济南 250014）

2.山东中医药大学附属医院周围血管病科

3.山东中医药大学2015级硕士研究生

张玥，E-mail:zhangyue771@163.com