膝骨性关节炎患者行腓骨上段截骨术后膝关节运动与疼痛变化临床研究

2016-01-25王建华张建华

中国中西医结合外科杂志 2016年2期

王建华，张建华

王建华1，张建华2

目的：探讨膝骨性关节炎患者行腓骨上段截骨术前后膝关节活动范围与疼痛变化之间的关系。方法：选择34例（40膝）膝骨性关节炎伴膝内翻患者行腓骨上段截骨术。比较手术前与术后1周、术后3个月膝关节活动范围变化，采用视觉模拟评分（VAS）评估手术前后膝关节静息痛和活动痛。结果：所有膝关节伸直功能均得到改善，膝关节活动范围由术前（102.4°±12.4°）变为术后1周（112.8°±11.8°）、术后3个月（113.5°±12.1°），屈曲角度手术前后无明显改变，伸直角度变化明显。手术前后膝关节活动范围比较差异有统计学意义（P＜0.01）。膝关节静息痛VAS评分由（3.52±1.14）分变为术后1周(1.36± 1.14)分、术后3个月（1.33±1.19）分；活动痛VAS评分由(8.73±1.16)分变为术后1周（3.91±1.15）分、术后3个月（3.67±1.17）分。手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：腓骨上段截骨术后膝关节后外侧得到了部分松解，膝关节伸直功能得到一定改善，下肢力线趋于正常使关节疼痛缓解。

腓骨上段截骨术;膝;疼痛

膝关节骨性关节炎是老年常见的疾病。由于膝关节的力学与运动特点，内侧骨性关节炎更为常见。对于大多数膝关节骨性关节炎的患者特别是早期和进展期的患者多采用保守治疗。膝关节镜是治疗早期和进展期膝骨性关节炎的主要手段，但对于晚期关节变形明显，关节软骨消失、增生明显的骨性关节炎患者无明显效果[1]。胫骨高位截骨术是治疗膝关节内侧间室骨性关节炎伴内翻畸形患者的一种成熟的手术方法，最常用的是内侧开放胫骨高位截骨术和外侧闭合胫骨高位截骨术[2-3]。胫骨高位截骨术短期疗效较好。矫正下肢负重力线、反转内侧股胫关节的过度负荷，以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节，从而消除或减轻疼痛，增加稳定[4]。但长期随诊研究，随着时间的推移会出现退变加重。由于存在髌骨低位、胫骨后倾角度变小等问题会影响到全膝关节置换术的操作和术后效果[5]。目前此类手术开展逐渐减少。全膝人工关节置换术是目前治疗终末期骨性关节炎最有效、最成功的手术之一。但是仍存在感染、假体松动、关节不稳、假体周围骨折、假体磨损翻修等问题[6]。并且手术费用较高，许多贫困地区和平困家庭患者无法接受此类手术。

近几年来陆续有临床报道应用单纯腓骨上段截骨术治疗膝骨性关节炎伴膝内翻畸形的患者，取得了良好效果。由于该手术操作简单、创伤小、并发症少，术后可有效缓解膝关节外侧软组织张力[7]，便于开展。天津市咸水沽医院自2014年12月—2015年6月选择了34例（40膝）膝骨性关节炎伴膝内翻畸形患者实施了腓骨上段截骨术治疗。取得了良好的临床效果。对手术前、术后1周及随访3个月膝关节活动范围变化进行测量，并对膝关节静息痛和活动痛VAS疼痛评分进行观察，探讨腓骨上段截骨术前后膝关节伸直功能与疼痛变化的关系。

1　资料与方法

1.1病例纳入标准⑴年龄大于55岁。⑵重度膝骨性关节炎：A膝关节内侧间隙变窄；B膝关节内侧间隙疼痛为主要症状（可为活动性疼痛，静息痛，或指压痛）；C膝关节内侧间隙软骨存在破坏，可合并软骨下骨髓水肿（MRI）。⑶下肢力线测量存在膝内翻畸形。

1.2病例排除标准⑴膝关节外翻畸形伴外侧间隙变窄、疼痛。⑵类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病。⑶有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂。⑷存在半月板撕裂或关节游离体导致的膝关节疼痛及绞索。

1.3入选病例一般资料自2014年12月—2015年6月就诊于天津市咸水沽医院骨科34例患者（40膝）入选。男7例（8膝），女27例（32膝）。

1.4手术方式在腰麻或局麻下选择腓骨后外侧入路，经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，自腓骨头下6～10 cm处截骨，切除腓骨长度2 cm。断端用骨蜡封堵，防止出血和腓骨断端愈合。截骨操作时防止腓浅神经损伤。

1.5术后康复局麻患者手术后即刻下地活动，腰麻患者麻醉恢复后下地活动。鼓励患者早期下地活动。

1.6观察指标和随访方法术前进行膝关节功能评分（HSS评分、KSS评分），测量膝关节屈伸角度和活动范围（ROM）；膝关节疼痛VAS评分评定静息和运动疼痛。拍摄患膝关节负重位X线片和双下肢负重位全长X线片。术后1周及随访3个月时复查患膝关节负重位X线片和双下肢负重位全长X线片。再次进行膝关节功能评分（HSS评分、KSS评分），测量膝关节屈伸角度和活动范围（ROM）；膝关节疼痛采用视觉模拟评分（VAS）评定静息和运动疼痛。

1.7统计学分析采用SPSS 21.0统计软件（IBM，美国）进行统计学处理。计量资料以均值±标准差表示，手术前后膝关节活动度及VAS膝关节评分的比较采用配对设计资料t检验。

2　结果

所有患者均得到3个月随访。膝关节伸直功能均得到改善，膝关节活动范围由术前（102.4°± 12.4°）变为术后1周（112.8°±11.8°）、术后3个月（113.5°±12.1°），屈曲角度手术前后无明显改变，伸直角度变化明显。手术前后膝关节活动范围比较差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1周与术后3个月膝关节活动范围比较差异无统计学意义（P＞0.01）。膝关节静息痛VAS评分由（3.52±1.14）分变为术后1周（1.36±1.14）分、术后3个月（1.33±1.19）分；活动痛VAS评分由（8.73±1.16）分变为术后1周（3.91±1.15）分、术后3个月（3.67±1.17）分。手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。术后1周与术后3个月膝关节静息痛及活动痛比较差异无统计学意义（P＞0.01）。

3　讨论

膝骨性关节炎发病是一个复杂的过程，是在多种因素共同参与和作用下的渐进性疾病[8]。生物力学研究表明膝关节内外侧室应力分布并不均匀，静力负重下膝关节60%左右的负荷通过膝关节内侧，40%左右的负荷通过膝关节外侧[9]。随着年龄老化，膝关节由于不稳定与异常应力长期作用常常发展为内侧间室骨性关节炎，并逐渐加重表现为膝关节疼痛、膝内翻、关节活动受限。下肢力线是保证肢体关节载荷应力合理分布的前提，力线发生变化将导致骨关节载荷紊乱，关节的受力不平均[10]。膝内翻畸形患者内侧间室负荷明显增加。Haddad等[11]的研究表明下肢轴线内翻6°时，单肢站立位膝关节内侧间室的负荷约占体重的95%。在膝内翻时，负重力线向内偏移，一方面外侧稳定系统张力增加，另一方面使关节有效负荷面积减少，膝关节内侧髁会承受着较大的压力。当超过关节承受能力时，发生微小骨折造成骨质塌陷等一系列改变。本组入选的病例均为原发性骨性关节炎伴膝内翻畸形的患者。

解剖学上，腓骨头位于胫骨后外侧，止点到腓骨头的外侧稳定系统包括髂胫束部分腱膜、股二头肌腱、外侧副韧带、腘腓韧带[12]，这是膝关节外侧稳定系统中最主要的稳定结构。在腓骨上段截骨术前，外侧稳定系统直接作用于腓骨头稳定膝关节，手术后变为跨越上胫腓联合间接稳定膝关节。杨延江等[13]研究腓骨近端截骨后，腓骨在200 N拉力下有平均2.2 mm移位。说明腓骨近端有弹性可动空间。本组研究中膝关节活动范围手术前后明显改变，其中屈曲角度手术前后无明显改变，活动范围增加主要为膝关节伸直功能改善。表明腓骨近端截骨术后外侧紧张的稳定系统得到松解。屈曲畸形得到一定程度矫正，负重力线回归。术后1周与术后3个月膝关节活动范围无明显变化。

在韧带的弹性模量范围内，随着膝关节骨性关节炎内翻畸形加重，表现为外侧稳定系统越来越紧张、内侧稳定系统越来越松弛。膝关节外侧韧带的拉力会越来越大。膝关节纵轴向压力来自两方面：重力产生的压力和拉力产生的压力。拉力产生的压力是静息痛产生的重要原因。陈伟等[14]应用SSM Knee软件进行多维X线光3D建模测量近段端腓骨部分截除术后患者内外侧间隙、胫骨内外侧平台负重面积以及胫骨相对股骨是否存在旋转，该研究认为术后早期膝关节疼痛减轻的机制与膝关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织的再平衡有关。本组研究中膝关节静息痛VAS评分由（3.52±1.14）分变为（1.36±1.14）分；活动痛VAS评分由（8.73±1.16）分变为（3.91±1.15）分。手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。下肢负重力线回归能够减少胫股关节内侧间室的压力负荷分布，使内侧应力集中变为应力分散[15]，膝关节腔内压力降低，关节运动疼痛与静息疼痛均得到缓解。可以进一步证明腓骨近端截骨后，外侧稳定系统得到松解，内外侧稳定系统趋于新的平衡。

本组研究发现膝骨性关节炎伴膝内翻患者行腓骨上段截骨术后膝关节后外侧稳定系统得到了部分松解，膝关节伸直功能得到一定改善，下肢负重力线回归，膝关节静息痛和活动疼痛均有明显改善。但是腓骨上段截骨术前后膝关节外侧稳定系统中韧带拉力变化及膝关节腔内压力变化等精确的力学测定需要进一步的研究。腓骨上段截骨术为新开展的手术方法，存在许多需要进一步完善的工作。

[1]田伟.实用骨科学（积水潭）[M].北京:人民卫生出版社,2008: 314-315.

[2]Amendola A,Bonasia DE.Results of High tibial osteotomy:review of the literature[J].Int Orthop,2010,34(2):155-160.

[3]Amendola A.Unicompartmental osteoarthritis in the active patient：the role of high tibial osteotomy[J].Arthroscopy,2003,19,Suppl 1: 109-116.

[4]王亦进，郭新全，管春和，等.膝关节骨性关节炎合并膝内翻、胫骨高位截骨的治疗[J].中华骨科杂志,2000,20(2):92-95.

[5]Mont MA,Antonaides S,Krackow KA,et al.Total knee arthroplas⁃ty after failed high tibial osteotomy.A comparison with a matched group[J].Clin Orthop Relat Res,1994，(299):125-130.

[6]陈伟,陈百成,王飞,等.应用不同方法治疗膝关节骨性关节炎的对比研究[J].河北医科大学学报,2015,36(5):600-602.

[7]张英泽，李存祥，李冀东，等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报，2014,35(2):218-219.

[8]吕厚山.髋、膝关节骨性关节炎的研究现状和进展[J].实用老年医学,2001,15(5):229-233.

[9]Chang A,Hurwitz D,Dunlop D,et al.The relationship between toe⁃out angle during gait and progression of medial tibiofemoral osteo⁃arthritis[J].Ann Rheum Dis,2007,66(10):1271-1275.

[10]陈启明.骨科基础学(译本)[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002:416.

[11]Haddad FS,Bentley G.Total knee arthroplasty after high tibial oste⁃otomy:a meidium-terra review[J].J Arthreplasty,2000,15(5): 597-603.

[12]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2012:136-137.

[13]杨延江，郑占乐，李坤，等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究[J].河北医科大学学报,2014,35（6）:724-725.

[14]陈伟,秦迪,吴涛,等.应用腓骨截骨术治疗膝关节骨性关节炎效果优良的机制分析 [J].河北医科大学学报,2015,36(6): 726-727,745.

[15]王飞，陈百成，高石军，等.关节镜并胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨性关节炎[J].河北医药，2005，27（6）:413-414.

（收稿：2015-10-08修回：2016-03-06）

（责任编辑孟庆才）

R684.3

1007-6948(2016)02-0174-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.019

1.天津市泰达医院骨科（天津 300457）