化痰理气治疗排卵障碍性不孕症浅述

钱海墨

化痰理气治疗排卵障碍性不孕症浅述

钱海墨

不孕症；排卵障碍；化痰理气

女性不孕症是妇科常见病之一，其发病率有逐年增加的趋势，我国育龄期妇女不孕症的发病率约占10%。其中排卵障碍是导致不孕的重要因素之一，约占25%～30%[1]，在原发性不孕症中占有重要地位。在高粱厚味的当下，体盛痰多、脂膜壅塞胞中往往为不孕症排卵障碍的重要因素，治疗不孕症固然应以补肾为本，但化痰理气在治疗排卵障碍性不孕症中的重要性不可忽视。今对化痰理气在排卵障碍性不孕症治疗中的作用作一浅述。

1 排卵障碍性不孕的诊断

参照《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准及《女性不孕症的中西医结合诊断标准》[3]：月经周期＞35天或或＜25天；B超连续监测至少1个月经周期提示卵泡生长缓慢、无优势卵泡、生长发育过程中萎缩、停育、卵泡不破、子宫内膜过薄、闭经、无排卵。临床可通过造影、子宫内膜检查和常规的妇科检查，确定子宫、卵巢及输卵管没有病变发生。经过子宫内膜12h活检没有分泌现象，并且经过B超检查后，患者的子宫黏液也没有发生变化，可诊断为排卵障碍，且临床表现呈多样化，除不孕外，还有月经失调、男性化、肥胖等多种表现。

2 病因病机

中医肾主生殖理论中，肾代表了脑、冲任、天葵、胞宫间功能的控制和调节，这和现代医学中的中枢神经系统通过下丘脑和垂体、卵巢之间的生殖功能调节有相似之处。“肾为先天之本”，“肾主生殖”，既藏先天生殖之精，又藏后天水谷之精气。精血同源而互相资生，为卵子发育的物质基础；而冲任气血和畅则是排卵的条件，肾精亏损。冲任不充；肝气郁结，冲任失于疏泄；气血瘀滞，冲任受阻；脾虚痰浊内生，壅塞冲任胞脉均会导致排卵障碍。此外，“女子以肝为先天”，久不受孕者，常常会肝气郁结。肝郁日久，或七情内伤,克伐脾土，致脾运失健，气滞痰蕴,久而化热化火，又可伤阴，致肾阴亏损；或后天脾胃运化失司，不能充养先天肾精，导致卵泡发育欠佳；肾阳不足不能温煦，血运迟滞，瘀血影响卵子的生长、排出。因此将中医病机简单概括为：肾阴阳两虚是本，血瘀痰蕴为标，兼有肝郁、脾虚。

3 治疗思路

3.1 化痰活血理三焦 痰之为病，形成于中焦，随气流行，无处不到。痰湿壅遏中焦，则食少纳差，形体肥胖；痰蒙心窍，则心神不宁，头晕头重，心事重重，夜寐欠佳；影响天癸，或月经迟滞不至，或至多至少；心（脑）失宁，必下及肾水，以致肾阴不复，阴精耗损；或阻遏冲任，痰瘀互结，形如癥瘕（卵巢增大，膜增厚，质增生，泡周围脂肪增多），肾精不充，冲任不调，经隧阻塞，月事不以时下，故难成孕[1]。故临床治疗排卵障碍性不孕宜在补肾调冲任的基础上，化痰活血，以清理三焦。

3.2 健脾和胃理气促生化 阴精化血，脾胃为气血生化之源，他脏之病机皆以脾胃为基础。健脾和胃理气作用有四：（1）奠定后天之基础，用于脾胃虚弱者，临床常表现为：面色萎黄、头晕心悸、神疲肢倦、纳谷不香等；（2）以后天水谷之精养先天之精，使不补阴而阴自复；（3）恢复脾胃健运水湿之力，断痰饮水湿之内源；（4）脾胃强健，使药补而不壅易达于诸经。

3.3 殊途同归以补肾 妇科经典周期疗法的关键在于顺应月经周期肾阴肾阳的适时转化：卵泡期以滋阴养血为主，不忘“阳中求阴”；经间排卵期，卵子的排泄关键在于是否有足够旺盛的气血活动，使“重阴必阳”顺利转化，即进入经前期；经前期阳长为主，温煦子宫，以利于孕卵着床、生长，此期不忘“阴中求阳”。各周期治疗刚柔相济,相得益彰。

不孕症治疗中补肾确实重要，除直接用以补肾药外，还可通过养血、温阳、理气。根据“精血同源”理论，在运用熟地、山茱萸等滋补肾精的基础上，配以当归、白芍等养血之品，以“养血生精”；傅青主有云“人生于火亦养于火，非气不充，气旺则火旺，气衰则火衰”，可重用参、芪、术等以气中求阳，温补肾阳；同时可加用乌药、小茴香、荔枝核温阳理气以达到殊途同归以补肾作用。

3.4 人文关怀重情志 在中医理论中，人的情志活动，除了为心所主宰外，还与肝的疏泄功能有密切的关系。肝的疏泄功能正常，气机调畅，方能保持精神乐观，心情舒畅，气血和平，五脏协调。不孕症患者因婚久不孕，往往因家庭、社会及自身心理的压力，产生焦虑、抑郁、担忧、烦躁等不良情绪，故肝郁气滞是不孕患者的共同特点,仅是轻重程度的差异。调养情志是非常重要的，临床既要用柴胡、乌药、香附、绿梅花调理气机，更应注重人文开导，精神养生，通过怡养心神、调摄情志、调济生活等方法，改善心身症状，改善内分泌，利于正常排卵。

4 临床常用药分析

4.1 常用化痰活血药 临床常用化痰药：茯苓、陈皮、远志、石菖蒲、枳实；活血药：川芎、莪术、丹参、郁金、鸡血藤、川牛膝等。根据痰湿病因，常配伍理气药消痰理气；或佐温补肾阳药，使温运脾阳，釜底抽薪以化水湿。

“二陈汤”燥湿化痰，全方标本兼治，诸药常寓于组方之中，《本草汇言》“橘皮，理气散寒，宽中行滞，健运肠胃，畅利脏腑，为脾胃之圣药也。……”；茯苓入心、脾、肾经，甘补淡渗，作用平和，利湿而不伤正，又为健脾安神之常品。若胀满明显，加枳实厚朴；痰瘀日久化热可加竹茹、连翘。除此，石菖蒲、远志对药，取远志“交通心肾”之长，擅开心气而宁心安神，通肾气而强志不忘，又可祛痰开窍；石菖蒲善化湿浊、醒脾开胃。对于痰蒙心窍（脑），症见心烦寐差者效佳。

丹参，归心、肝经，活血祛瘀、调经止痛，为妇科要药。前人有“一味丹参散，功同四物汤”之说；郁金，既可泄血破瘀，又可行气解郁，尤适用于肝郁血瘀患者；川牛膝作为肾之引经药，可引血下行，又补益肝肾；而“血中气药”川芎，作为妇科活血调经之要药，在齐师诸方中频见，既可增强散血行气之功，又可通达气血、使补而不滞，增强疗效。

4.2 常用健脾和胃理气理药 常用健脾、益气药有：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、陈皮、砂仁等。健脾益气之四君子汤常寓于组方之中，《本草正义》“党参力能补脾养胃，……，本与人参不甚相远。”又可养血、生津；黄芪可益元气、壮脾胃、活血生血；重用参芪可益气生血。甘草之用“……随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老……”。临床取其补脾、缓急、和药之功。若胃纳呆顿，可加陈皮；大便溏薄，可加香砂等。临证强调化痰逐瘀之余，不忘培补正气。

4.3 常用疏肝理气药 常用疏肝、理气药物：柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、陈皮等。柴胡疏肝散，遵《内经》“木郁达之”之旨，组方中以柴胡疏肝解郁，香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡解肝经郁滞，又增行气活血止痛之效；陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝。若遇气郁甚者，可酌加郁金、青皮、香附、绿梅花等增其行气活血之力；肝郁化火者，可酌加山栀、黄芩清热泻火。

5 临床验案

患者李某，女，34岁，公司职员。初诊：2015年7 月21日，因“清宫术后3年，未避孕未孕”求诊。3年来内心焦急，多方治疗，疗效不显。曾服中药，多以补肾为主，未见明显疗效。时感乏力，自服人参、冬虫夏草、鹿茸等珍贵药材，精神稍好转。既往月经正常，清宫人流后出现月经稀发，月经40天～3个月一行，经期7～8天，量中，色暗，偶见血块，痛经较前加重。期间曾经中药、西药安宫黄体酮、妈富隆、达英-35等治疗（具体不详），多次B超监测卵泡，提示卵泡发育欠佳。且罗米芬调节排卵治疗3个月，未效。心灰意冷放弃，要求中药调理一段时间，准备行生殖辅助治疗。男方精液正常。末次月经：2015年2月6日（黄体酮后），前次月经：2014年11月。反复尿HCG阴性；刻下：患者形体稍胖，纳可，寐多梦，大便日行1～2次，质稀。脉细滑，舌淡边齿印、苔薄白腻。西医诊断：继发不孕症(排卵障碍)；中医诊断：断绪；辨证：脾肾两虚，痰瘀互结，冲任不调。不能摄精成孕而致不孕。方药：党参12g，茯苓、炒白术各15g，鹿角片10g，石楠叶12g，川芎10g，丹参20g，鸡血藤30g，炙远志9g，石菖蒲、制香附各15g，地鳖虫6g，半夏10g，粉葛30g，甘草6g。

二诊：2015年9月28日，患者口干好转，夜寐安，大便日行1次，质可，月经未行，脉细滑，舌淡苔薄腻。方药：党参20g，炒白术9g，茯苓15g，鹿角片10g，丹参18g，石楠叶12g，川芎9g，莪术15g，水蛭3g，陈皮、厚朴、半夏各9g，炙甘草6g，丹参20g，鸡血藤30g，制香附15g。

服药2个月，2015年11月30日月经来潮，诸症好转。续用首方治疗，2016年1月2日阴超：子宫内膜厚约14mm，子宫及双侧附件无异常，尿HCG（±）。予党参18g，炒白术9g，生黄芪18g，菟丝子、巴戟天各15g，生地、莲房各12g，桑寄生、杜仲各15g，陈皮、炙甘草各6g。监测血HCG上升与孕周相符2016年2月28日阴超：宫内早孕，见心管搏动。孕妇诸况稳定，随诊监测中。

［1］罗丽兰.不孕与不育［M］.北京：人民卫生出版社，1998：202.

［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第1辑）［S］.1993：276-280.

［3］中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订.女性不孕症的中西医结合诊断标准［J］.中西医结合杂志，1991，11（6）：378-379.

（收稿：2016-06-28 修回：2016-07-13）

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