肌（皮）瓣联合载抗生素硫酸钙与自体骨植入一期治疗创伤性胫骨骨髓炎

蓝益南 蔡晓斌 郑荣宗 任少君

肌（皮）瓣联合载抗生素硫酸钙与自体骨植入一期治疗创伤性胫骨骨髓炎

蓝益南 蔡晓斌 郑荣宗 任少君

胫骨骨髓炎;肌（皮）瓣；载抗生素硫酸钙；自体骨植入

创伤性骨髓炎主要指因火器伤、开放性骨折或切复内固定等对骨折断端或显露处的直接污染、感染而造成的骨髓炎，创伤性骨髓炎又以胫骨骨髓炎多见。骨髓炎分类方法很多，其中Cierny和Mader根据骨髓炎涉及的范围及病人的全身状况进行分类得到临床较为广泛的采用[1]。骨髓炎病情复杂，传统手术治疗失败率及感染复发率极高。我院采用经过病灶清除术后行肌（皮）瓣联合载抗生素硫酸钙、自体骨植入一期治疗创伤性胫骨骨髓炎15例，效果满意。

1 临床资料

2011年1月—2014年12月本院骨科收治胫骨骨髓炎15例，男9例，女6例，年龄24～75岁，平均52.9岁，病程2个月～3年，平均9.3个月。均为创伤后胫骨骨髓炎，其中开放性创伤后感染14例，闭合性创伤术后骨感染1例。均伴胫前皮肤软组织缺损、骨外露，皮肤软组织缺损面积为2cm×1cm～32cm× 20cm。按Cierny-Mader分型[1]，骨髓炎局灶型（Ⅲ型）8例，弥漫型（Ⅳ型）7例；宿主全身情况A级12例，B 级3例。

2 治疗方法

2.1 手术方案 所有病例术前均行创面细菌培养，术前除骨髓炎感染急性期外一般不常规应用抗生素，以防止耐药菌群的产生。术中彻底清除病灶，将硬化骨、坏死骨以及纤维化疤痕肉芽软组织广泛切除，直至骨面及软组织渗血良好为止，在病变骨段开槽，槽宽度为骨干直径的1/4～1/5，长度为病变的长度，彻底敞开髓腔，并将封闭髓腔打通，最后创面用脉压枪予大量生理盐水和双氧水冲洗，聚维酮碘浸泡，术中死骨及炎性坏死软组织分别送细菌培养及病理。记录清创后骨腔大小以及软组织缺损面积；取自体髂骨修剪成颗粒状，将载抗生素硫酸钙与髂骨颗粒按1：3的比例混合均匀，植入骨缺损腔内，务必填实以彻底消灭死腔。手术所用人工骨均为药物载体型外科级医用硫酸钙（OSTEOSET RBK），添加的抗生素均为万古霉素。最后根据软组织缺损的面积设计邻近肌（皮）瓣或游离肌（皮）瓣移植覆盖创面，软组织缺损修复应用腓肠肌内侧头（肌）皮瓣3例，游离股前外侧肌皮瓣2例，腓动脉穿支肌皮瓣6例，胫后动脉穿支肌皮瓣4例。

骨髓炎病灶周围放置引流管。创伤性骨髓炎大多为内固定术后患者，有内固定滞留者术中常规取出内固定改用外固定架。

2.2 术后处理 术后记录引流液量以及拔除引流管的时间，若引流量小于5mL，引流液中连续两次细菌培养阴性，血常规，血沉和C反应蛋白连续3次正常，则拔除引流管。术后常规静脉应用抗生素2周。肌（皮）瓣移植术后1周内常规予止痛、消肿、抗血管痉挛等对症治疗。第1、3、7、14天分别复查血常规、血沉、CRP以及生化等指标。

3 结 果

所有患者均获随访。随访6个月～2年,其中1例骨髓炎复发截肢，1例皮瓣术后出现部分坏死,但换药后最终创面愈合。引流时间7～13天，平均（10.5± 1.67）天；住院时间16～45天，平均（27.6±9.6）天；骨折愈合时间为24～35周,平均（29.8±4.3）周；创面愈合时间14～40天，平均（23.2±8.2）天。

4 讨 论

现代社会交通事故伤以及高能量损伤日益增多，由此产生的小腿创伤性骨髓炎随之增加，已成为目前骨髓炎的主要类型。彻底清除病灶是慢性骨髓炎治疗的基本原则之一[2]，骨髓炎病灶清除应包括硬化骨、死骨以及纤维化缺血软组织的广泛切除，直至骨面及软组织渗血良好为止。骨髓炎病灶清除术后往往留有死腔以及皮肤软组织缺损，伤口难以闭合，成为影响手术疗效的一大因素[3]。而目前组织瓣的应用，也为慢性骨髓炎广泛病灶清除创造了条件。在彻底病灶清除基础上，全身应用抗生素是慢性骨髓炎治疗传统的方法。应用抗生素控制感染必须满足两个条件：（1）有效的杀菌浓度；（2）维持足够长的时间。具体抗生素的选择可参考药物敏感试验的结果，抗生素应用时间应根据患者病情确定。研究认为骨髓炎术后应静脉应用4～6周抗生素[4]。由于慢性骨髓炎往往局部组织缺血严重，全身应用抗生素在局部很难达到有效抑杀菌浓度，毒副作用大，易产生耐药性。局部应用抗生素则能较好地克服这一不足。早期临床使用中倍受青睐的载抗生素的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），因需二次手术取出植入材料，近年来逐渐被以硫酸钙人工骨（Osteoset RBK）为代表的含钙可吸收缓释系统替代[5]。此类缓释系统具有较好的生物相容性以及骨传导特性，较低的抗生素用量及用药周期[5-7]。研究证实其具有提高局部微血管密度[8]，促进多种生长因子表达[9]，释放Ca2+促进成骨细胞增殖，同时抑制破骨细胞活性[10]等骨传导机制。且该系统具有良好的生物相容性及多种抗生素载药性[11-15]，临床应用效果总体满意。但尚存在骨不连发生率较高的缺陷，如Mckee等[16]用载妥布霉素硫酸钙治疗15例长骨感染性骨不连患者，有5例因骨不连需再次手术。其原因可能与成骨细胞生长速度与硫酸钙材料降解速度不匹配，导致成骨细胞未长入而被纤维组织替代，影响成骨有关，且人工骨只有诱导成骨而无成骨能力。应用硫酸钙植骨的另一弊端是其反应性渗出，主要与植入的量以及体积有关。一旦术后因渗出引起骨创腔积液，则可能导致感染复发。如何改善植入人工骨的骨诱导特性，降低其反应性渗出，提高骨愈合率，尚未见临床应用报道。

慢性骨髓炎病灶清除后的骨缺损如较大，影响了骨干的机械强度和稳定性，或合并有骨折、骨不连，则需要植骨促进骨愈合。自体骨植骨一直是治疗骨缺损的“黄金术式”，在提高骨愈合率方面优于任何骨替代材料。对于无结构性骨缺损或结构性骨缺损范围在4cm以内可用自体松质骨植骨重建，超过4cm最好用其他方法，如腓骨、髂骨活骨移植或骨搬移技术，以尽量恢复肢体长度和有效骨愈合。至于是先控制感染还是先植骨促进骨愈合存在争议，有学者[17]认为后者会令创口渗液迁延不愈，同时必须长期应用抗生素，结果不令人满意，故而赞成先控制感染再植骨。上世纪70年代Papineau介绍了一种开放植骨技术，用于治疗慢性骨髓炎。这一技术建立于下列原则之上：（1）创面的肉芽组织能有效地抵御感染；（2）自体松质骨移植能迅速地重建血循环并抵抗感染；（3）感染区域被彻底清除；（4）充分的引流；（5）进行适当地制动；（6）足够长时间应用抗生素。30多年来广泛应用于临床，疗效满意。国内陆维举等[18]用清创后一期改良Papineau技术治疗慢性骨髓炎39例，成功率为95%。该技术手术方法简单，但创面暴露时间长，创面愈合平均时间6周以上，住院周期长，费用高，有二次感染等可能。沈立锋等[19]应用载抗生素硫酸钙结合组织瓣一期治疗合并软组织缺损的复杂创伤性骨髓炎41例，对于骨缺损较大的7例患者，同时混合植入自体髂骨，仅1例出现术后感染复发。由此可见创伤性骨髓炎并不是一期植入自体骨的禁忌证。在骨髓炎感染控制前也可一期移植，为一期植骨奠定了理论基础。

慢性骨髓炎病灶清除后往往留有死腔以及皮肤软组织缺损，伤口难以闭合，成为影响手术疗效的一大因素。随着显微外科技术的发展，局部随意皮瓣，带血管皮瓣和肌瓣，游离带血管蒂的皮瓣，肌瓣或复合组织瓣以及大网膜移植，被广泛应用于慢性骨髓炎创面的覆盖，既可及时消灭死腔，又可改善局部血供，取得了满意的疗效。

综上所述，肌（皮）瓣联合载抗生素硫酸钙、自体骨植入一期治疗创伤性胫骨骨髓炎理论可行，肌（皮）瓣具有血运好、代谢率高、抗感染能力强的特点，抗生素人工骨的药物缓释系统能形成很高的局部抗生素杀菌浓度控制感染，同时自体骨能促进成骨，降低骨不连的发生。本研究应用上述方法一期修复创伤性骨髓炎的骨与软组织缺损，有住院时间短、早期创面闭合、患者痛苦小、可减轻家庭负担等优点，初步应用于临床，效果满意。但本研究尚缺少大样本长时间随访检验，有待进一步研究及完善。

［1］ Cierny G 3rd，Mader JT，Pennick JJ.A clinical staging system for adult osteomyelitis［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，4（14）：7-24.

［2］陈东旭，薄占东.骨髓炎的治疗现状及进展［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（3）：224-227.

［3］唐延军，刘建锋，王宪俊.负压封闭引流技术、万古霉素珠链填充治疗慢性创伤性骨髓炎［J］.中国临床研究，2010，23 （1）：42-43.

［4］邹林，蔡锦芳.创伤性骨髓炎的治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：862-864.

［5］Nelson CL.The current status of material used for depot deliveryofdrugs［J］.Clin Orthop RelatRes，2004，427（427）：72-78.

［6］Hanssen AD.Local antibiotic delivery vehicles in the treatmentofmusculoskeletalinfection［J］.ClinicalOrthopaedics and Related Research，2005，437（437）：91-96.

［7］Ketonis C，Barr S，Adams CS，et al.Vancomycin bonded to bone grafts prevents bacterial colonization［J］.Antimicrob Agents Chemother，2011，55（2）：87-94.

［8］Strocchi R，Orsini G，Iezzi G，et al.Bone regeneration with calcium sulfate：Evidence for increased angiogenesis in rabbits［J］.J Oral Implantol，2002，28（6）：273-278.

［9］Walsh WR，Morberg P，Yu Y，et al.Response of a calcium sulfate bone graft substitute in a confined cancellous defect ［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，406（406）：228-236.

［10］Yamauchi M，Yamaguchi T，Kaji H，et al.Involvement of calcium-sensing receptor in osteoblastic differentiation of mouse mc3t3-e1 cells［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2005，288（3）：608-616.

［11］Thomas DB，Brooks DE，Bice TG，et al.Tobramycinimpregnated calcium sulfate prevents infection in contaminated wounds［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，441（441）：366-371.

［12］Gogia JS，Meehan JP，Di Cesare PE，et al.Local antibiotic therapy in osteomyelitis［J］.Semin Plast Surg，2009，23 （2）：100-107.

［13］Hui T，Yongqing X，Tiane Z，et al.Treatment of osteomyelitisby liposomalgentamicin-impregnated calcium sulfate［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（10）：1301-1308.

［14］Jia WT，Luo SH，Zhang CQ，et al.In vitro and in vivo efficacies ofteicoplanin-loaded calcium sulfate for treatment of chronic methicillin-resistant staphylococcus aureus osteomyelitis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54（1）：170-176.

［15］Vilhena C，Bettencourt A.Daptomycin：A review of properties，clinical use，drug delivery and resistance［J］.Mini Rev Med Chem，2012，12（3）：202-209.

［16］McKee MD，Li-Bland EA，Wild LM，et al.A prospective，randomized clinical trial comparing an antibiotic-impregnated bioabsorbable bone substitute with standard antibiotic-impregnated cement beads in the treatment of chronic osteomyelitis and infected nonunion［J］.J Orthop Trauma，2010，24（8）：483-490.

［17］Chan YS，Ueng SW，Wang CJ，et al.Antibioticimpregnated autogenic cancellous bone grafting is an effective and safe method for the management of small infected tibialdefects：a comparison study［J］.J Trauma.2000，48（2）：246-255.

［18］陆维举，钱宏波，李斌，等.清创后Ⅰ期改良开放式松质骨移植治疗慢性骨髓炎［J］.中华创伤杂志，2004，20（5）：288-290.

［19］沈立锋，张春，郭峭峰，等.合并软组织缺损的复杂创伤性骨髓炎一期治疗［J］.中华显微外科杂志，2010，33（4）：284-286.

（收稿：2016-02-12 修回：2016-05-24）

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