胰腺手术后胰瘘与铜绿假单胞菌感染分析

陈炯君 赵 颖

胰腺手术后胰瘘与铜绿假单胞菌感染分析

陈炯君 赵 颖

胰腺手术；胰瘘；假单胞菌

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是一种专性需氧不发酵糖革兰氏阴性杆菌，作为常见的院内获得性感染致病菌之一，由于其致病力强，易产生耐药性，给临床抗感染治疗带来极大挑战。在胰腺手术后患者中，一旦出现铜绿假单胞菌感染，严重影响患者术后恢复及预后。近年来，随着老年患者的增加，有相当部分患者合并有糖尿病等基础疾病，由于其免疫功能低下，手术后出现PA感染的病例时有发生。本文对胰腺手术后胰瘘与PA感染发生情况进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院普外一科2012年1月—2016 年1月进行胰腺手术患者112例，男69例，女43例，年龄39～84岁，平均（60.3±11.4）岁。术后发生胰瘘患者30例，无术后胰瘘患者82例，所有患者术前均无放、化疗史，无长期使用激素治疗病史。手术方式包括胰十二指肠切除术（采用Child式进行消化道重建）82例，胰体尾部切除术+脾脏切除术21例，保留脾脏的胰体尾部切除术5例，胰十二指肠切除+门脉重建术2例，胰腺肿物局部切除2例。患者手术均由同一组医生完成，术后常规留置硅胶引流管，使用生长抑素类药物，预防性使用广谱抗生素。术后病理结果：导管细胞腺癌88例，导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）11例，黏液性囊腺癌5例，腺泡细胞癌4例，胰神经内分泌肿瘤2例，实性假乳头状瘤2例。

1.2 手术后胰瘘的诊断标准及分级[1]胰腺手术后3天及以上，引流管中引流液的淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶浓度上限的3倍为术后胰瘘，胰瘘根据临床症状、体征及相关的辅助检查等情况分为A、B、C 3级。

2 方 法

2.1 标本取样及检查 于术后第3天、第7天常规在无菌操作下取腹腔引流液10mL送化验室测定淀粉酶浓度；同时另取少量引流液，立即送化验室行需氧及厌氧菌培养以进行相关细菌学鉴定和体外药敏测定。对于术后体温＞38.5℃的患者，进行胸部CT、尿常规等检查以排除肺部、泌尿道等其他部位的感染后，行血培养，必要时视情况行深静脉导管培养、切口分泌物培养。

2.2 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验及Fisher's检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 112例患者细菌培养结果 发生铜绿假单胞菌（PA）感染共计32例，其中胰瘘组18例（60.0%），无胰瘘组14例（17.07%），两组差异具有统计学意义（χ2=19.832，P＜0.05）。

PA检出及分布情况：腹腔引流液27例，深静脉导管1例，血液1例以及伤口分泌物3例。

3.2 胰瘘患者分级情况 30例胰瘘中，A级胰瘘22例（73.33%），B级胰瘘8例（26.67%），未见C级胰瘘。在A级胰瘘患者中，发生铜绿假单胞菌感染12例，发生率54.55%；B级胰瘘患者中，发生铜绿假单胞菌感染6例（75.00%）。由于例数少于40例且有50%的单元格期望计数少于5，不适用卡方检验，将上述资料采用Fisher's检验，A、B级胰瘘患者PA感染发生率差异无统计学意义（P=0.419，P＞0.05）。

4 讨论

胰腺手术后腹腔感染往往给术后恢复带来很大影响，其致病菌多为革兰氏阴性菌，有文献报道[2]革兰氏阴性菌可占90.7%，其中铜绿假单胞菌最常见，可占50%。国外文献[3-4]报道，胰十二指肠切除术后铜绿假单胞菌感染的发生率为10%～16%，国内朱红岩等[5]研究显示，术后PA感染率为35.3%。因此，分析胰腺术后PA感染发生的高危因素，对于术后预防PA感染，减少术后严重并发症具有重要意义。

关于胰瘘后腹腔感染的原因，一般认为，胰瘘发生后，若引流不通畅，胰液在腹腔内积聚，由于胰液对腹腔内周边组织的腐蚀作用，从而形成培养基，有利于细菌繁殖，导致腹腔内感染，严重者可出现感染性腹膜炎等并发症。本组30例胰瘘患者中，发生铜绿假单胞菌感染18例，术后腹部CT或B超检查，均证实腹腔内包裹性积液，而未发生PA感染的12例患者，术后腹部CT或B超检查发现有腹腔内包裹性积液的患者仅5例。由此可见，发生胰瘘后，胰液引流不佳，局部积聚，是发生腹腔感染的高危因素。因此，出现术后胰瘘后，保持充分引流并应用敏感的抗生素是治疗的有效措施[6]。

有研究[7]表明，胰瘘、胆瘘可侵蚀血管或导致吻合口缺损出血从而导致胰腺术后晚期出血。余磊等[8]研究亦表明，胰瘘是术后出血的独立危险因素。而腹腔内出血有利于细菌的繁殖。因此，我们认为，术后出血可能为胰瘘导致腹腔感染的原因之一。

一直以来，胰腺术后留置引流管的方式被大多数外科医生所采用，但是，长时间留置引流管可能是增加术后腹腔内感染的危险因素。Kawai等[9]研究认为，术后尽早拔管可以减少各种并发症，能明显降低腹腔内细菌培养的阳性率。而徐彬等[10]研究表明，术后胰漏患者的平均腹腔引流管放置时间约为非胰漏患者的两倍。因此，腹腔引流管放置时间延长可能亦为胰漏导致患者术后感染率增高的原因之一。

综上所述，胰瘘是胰腺术后铜绿假单胞菌感染的高危因素，因此，通过多种手段减少术后胰瘘的发生，将有助于减少胰腺术后铜绿假单胞菌感染的发生，从而避免减少术后严重并发症。

［1］Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula：an international study group（ISGPF）definition ［J］.Surgery，2005，138（1）：8-13.

［2］张军峰，孙勇伟，花荣等.胰腺术后腹腔感染的分析及治疗［J］.中华肝胆外科杂志，2014，20（7）：519-523.

［3］Sugiura T，Uesaka K，Ohmagari N，et al.Risk factor of surgical site infection after pancreaticodu-odenectomy［J］. World J Surg，2012，36（12）：2888-2894.

［4］Sourrouille I，Gaujoux S，Lacave G，et al.Five days of postoperative antimicrobial therapy decreases infectious complications following pancreaticoduodenectomy in patients at risk for bile contamination［J］.HPB（Oxford），2013，15（6）：473-480.

［5］朱红岩，孙勇伟，花荣，等.胰十二指肠切除术后铜绿假单胞菌感染的危险因素［J］.中华肝胆外科杂志，2015，21 （8）：540-543.

［6］刘同友，万涛，吕少诚等.胰十二指肠切除术后胰瘘合并腹腔感染的病原菌分析及诊治［J］.国际外科学杂志，2014，41（1）：14-17.

［7］马炳奇，张顺，张斌，等.胰十二指肠切除术后出血34例临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18（12）：908-911.

［8］余磊，黄强.胰十二指肠切除术后并发症的相关危险因素［J］.中华肝胆外科杂志，2013，19（9）：691-695.

［9］Kawai M，Tani M，Terasawa H，et al.Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal infections in patientswith pancreatic head resection： prospective study for 104 consecutive patients［J］.Ann Surg，2006，244（1）：1-7.

［10］徐彬，靳大勇，周晓晖，等.术后胰漏的治疗分析［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13（12）：822-824.

（收稿：2016-04-12 修回：2016-05-26）

浙江省绍兴市第二医院普外一科（陈炯君）、康复医学科（赵颖）（绍兴 312000）

赵颖，Tel：13385850710；E-mail：273152815@qq.com