徐志瑛中西合参诊治咳嗽经验

朱杭溢何以蓓凌红羽王新华指导：徐志瑛

徐志瑛中西合参诊治咳嗽经验

朱杭溢1何以蓓2凌红羽3王新华3指导：徐志瑛3

咳嗽；中西合参；徐志瑛

徐志瑛教授是浙江省名中医，第三、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床50年，对内科危重急症、疑难杂症治验丰富，尤擅长诊治呼吸系疾病。徐老师在临床辨证施治的基础上，部分参用了西医学的分类方法，认为中西互动，西为中用，可提高中医诊治咳嗽的效果，特总结如下，以飨同道。

1 病因病机

咳嗽是各种肺系疾病的共同症状，是患者就诊时最常见的主诉。临床上通常将咳嗽按时间分为急性、亚急性和慢性三类。急性咳嗽相对易治，而慢性咳嗽则病情迁延。慢性咳嗽诊断标准[1]：（1）咳嗽＞8周；（2）咳嗽是目前唯一症状；（3）不伴咯血；（4）否认与咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病；（5）近期X线检查难以确诊。目前认为慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等常见病因。国内调查显示，变应性咳嗽（AC）亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%～95%[1]。由于多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。

中医认为，“久咳”多由六淫之邪反复侵袭，或脏腑功能失调，累及于肺，致肺气伤而不清，失于宣降而发咳嗽。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”认为外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，为咳嗽形成之主因。同时咳论还指出五脏六腑皆令人咳，非独肺也；寒、暑、燥、湿、风、火六气皆令人咳。徐老师认为咳嗽病因无非外感和内伤两类，外感由六淫之邪自外而入，肺为华盖，首当其冲，无论火热刑金或是风寒客肺，均可致咳。内伤由脏腑功能失调，波及上焦气机宣降，而发咳嗽。咳嗽症虽相似，但可根据其伴随症状特点，分析咳嗽的病机病理，辨证论治，从而达到快速的临床缓解。

2 中西合参，分类辨治

徐老师认为，咳嗽辨治应注意其伴随症状，现代医学的病因分类体现了疾病发病机制和临床表现的部分特异性，可在辨治中提供参考。咳嗽变异性哮喘（CVA）是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）是慢性咳嗽的常见病因，以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（AC）。

3 辨治特色

3.1 CVA、EB、AC（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）[1]：慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰流量（PEF）平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性；抗哮喘治疗有效。（2）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）[1]：慢性咳嗽,表现为刺激性干咳或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。（3）变应性咳嗽（AC）[1]：慢性咳嗽,多为刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；诱导痰嗜酸粒细胞不增高；并具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高。糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。三者均以刺激性干咳为主要临床表现，患者对油烟、灰尘、冷空气等比较敏感，常为咳嗽诱发因素。金刘完素谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。”徐老师认为三者均有“肺气伤而不清”的气道炎症表现，常与过敏原暴露有关，且常兼杂为病，所以常合并辨治。

3.1.1 清肺肃肺以畅肺气 《丹溪心法·咳嗽十六》云：“干咳嗽，难治，此系火郁之证，乃痰郁其中，邪在其中”。徐老师认为此证常由余邪未清，郁久化热，痰热相搏而成，以清热肃肺为治，常重用野荞麦根、黄芩、老鹤草、佛耳草、鱼腥草、蚤休、肺形草等以清热肃肺。而风热久缠于肺，常有郁热移于大肠而使大便干结不通，故多加用瓜蒌仁、冬瓜仁、桃仁等润肠通便，调畅肺气。

3.1.2 祛风利咽以防邪恋 前述病症常与过敏原暴露有关，接触油烟、灰尘、冷空气等异味可诱发和加重。初起时往往有鼻塞、鼻痒、流涕、咽痒等，符合“风邪上受，首先犯肺”的症状特点。而外感风邪又可郁而化热，引动伏痰，缠绕于咽喉窍门，使气道不利。故治疗中常用祛风通窍、祛痰利咽。祛风除以苍耳子散以通利鼻窍外，常加用地肤子、浮萍、白鲜皮、紫草等祛风抗敏。祛痰分有形和无形，祛有形之痰常用桔梗、桑白皮、浙贝、海浮石、天竺黄等；对老痰顽痰常加用莱菔子、寒水石、鹅管石、蛤壳等以增化痰之力；对无形之痰常予皂角刺、白芥子、草果、制胆星等荡涤之品。利咽常用射干、木蝴蝶、蝉衣、冬凌草、人中白、藏青果等甘寒凉润之品。

3.1.3 益肺健脾补肾以培本 《医述》云：“肺不病不咳，脾不病不久咳，肾不病不咳不喘”。可见“久咳”与肺脾肾三脏密切相关。当咳嗽症状缓解后，治疗应以扶正为主，兼以祛邪，临证常见肺脾气虚和肺肾阴虚两种。肺脾气虚常用玉屏风散和参苓白术散，痰饮盛者则用苓桂术甘汤；肺肾阴虚常用沙参、麦冬、天冬、玄参、羊乳、百合等以润肺滋阴，若化燥伤阴较甚，舌苔光剥者，则加乌梅、五味子等酸甘敛阴之品。

3.1.4 典型病案 案一，女性，36岁，因“反复咳嗽1年”就诊。初诊：2015年12月8日。1年来反复咳嗽不解，甚至胸闷气喘发生3次，痰白黏于咽喉，无鼻塞，诊断为变异性哮喘，纳便正常，舌质红苔白，脉细滑。为风热引动伏痰之证，治以清热祛痰，散风利咽。拟方：野荞麦根、生米仁、冬瓜仁各30g，浙贝母20g，炒白芍、川芎各15g，生白术、蚤休、白桔梗、桑白皮、苏梗木、黄荆子、桃仁、草果仁、紫背浮萍、紫草、茜草、白鲜皮、香白芷各12g，防风、射干、防己各9g。7剂后症状好转，原方加减，服用1个月后症状缓解，后予膏滋调理。

按：外感风邪郁而化热，引动伏痰。脉滑者，为阴中伏热；脉细弱者，为卫气虚。治以野荞麦根、蚤休、生米仁、浙贝母、白桔梗、桑白皮等以清热祛痰；冬瓜仁、桃仁以润肺通腑；浮萍、紫草、莤草、白藓皮、白芷、射干、防己等祛风通窍利咽；苏梗木、黄荆子、炒白芍、川芎等以解痉平喘；生白术、防风以益气固卫。

案二，男性，52岁，因“咳嗽咳痰半年余”就诊。初诊：2014年3月5日。半年来反复咳嗽，咯黄痰，曾因咳嗽、胸闷、低热、皮肤荨麻疹等多次在外院就诊，未效。X线胸片：提示两肺纹理明显增多，血、痰检查嗜酸细胞增高，诊断为嗜酸细胞性支气管炎。西药拟予强的松片口服，因患者有高血压病史已停药。现胸闷稍有气急，纳便正常，舌质红苔黄，脉弦滑。为风、热、湿夹杂客肺之证，拟祛风凉血，清热祛痰，拟方：野荞麦根30g，鱼腥草20g，黄芩、佛耳草、蚤休、天竺黄、浙贝、寒水石、地肤子各12g，皂角刺9g，浮萍6g。14剂后症状缓解，再以原方加减，服用1个月后咳嗽、咯痰、气急消失，复查X线胸片、血常规正常。

按：因低热和荨麻疹，表明皮肤受风邪犯卫后，郁于肌肤不去，再朔及患者为蚕农，常在蚕房受风、热、湿的侵袭，因肺主皮毛互为表里，故每发荨麻疹而诱发。脉滑者，痰热之象；弦者，痰饮之证。治以野荞麦根、鱼腥草、黄芩、佛耳草、蚤休清肺热；天竺黄、浙贝、寒水石、皂角刺以祛痰；地肤子、浮萍以祛风。

案三患者，女，35岁，因“咳嗽2个月余”就诊。初诊：2015年2月11日。咳嗽不解已2个月余，过敏试验：“+”，鼻塞流涕，咳嗽加剧，痰白不畅，时有胸闷，咽痒，纳便正常，舌质红苔白厚，脉弦滑。诊断为过敏性咳嗽，风痰夹杂之证，拟清热化痰、袪风通窍之法。拟方：野荞麦根、生米仁、鱼腥草各30g，炒黄芩、浙贝母各20g，人中白15g，炒莱菔子、香白芷、白桔梗、桑白皮、草果仁、天竺黄、浮海石、地肤子、苏梗木各12g，皂角刺9g，鹅不食草3g。7剂后病情好转，咳嗽改善，咽痒减少，痰白转多，胸闷消失，鼻塞解除，加用海蛤壳、寒水石继服14剂后症状控制，此后加用玉屏风散等治疗1个月，病情缓解。

按：“伤于风者，上先受之。”外感风邪而见鼻塞、流涕、咽痒、咳嗽诸症，风邪未清，郁久化热，与痰相搏结，使咳嗽日久难愈。治以野荞麦根、鱼腥草、炒黄芩、浙贝母、人中白、炒莱菔子、生米仁、白桔梗、桑白皮、天竺黄、浮海石、皂角刺、草果仁以清热祛湿化痰，以地肤子、苏梗木、香白芷、鹅不食草等祛风宣肺通窍。患者为过敏体质，禀赋不足，故加用玉屏风散以益气固本。

3.2 UACS 上气道咳嗽综合征（UACS）又名鼻后滴流综合征（PNDS），是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。诊断标准[1]：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；（2）有鼻部或（和）咽喉疾病的临床表现和病史；（3）辅助检查支持鼻部或（和）咽喉疾病的诊断；（4）针对病因治疗后咳嗽可缓解。

3.2.1 治疗 鼻咽为肺之门窍，一有外邪侵袭，鼻咽首当其冲，出现鼻塞、鼻痒、流涕、咽痒、咽痛等症状，现检查可发现咽喉充血、滤泡增生。病症迁延，郁久化热，风热缠绕咽喉，与痰互结，长期阻于气道，发为“久咳”。若治疗不当，或迁延不愈，邪入侵于肺，同样会累及脾、肾两脏，发为“肺胀”、“哮证”等。

徐老师治疗上以祛风通窍为先，通窍以苍耳子散（苍耳子、辛荑、香白芷、川芎、鹅不食草等）加减。祛风常用黄荆子、荆芥、地肤子、白鲜皮、紫草、蝉衣、防风、浮萍等；若有痰热互结者，加用鱼腥草、野荞麦根、炒黄芩、金银花、连翘等以清肺热，桔梗、桑白皮、浙贝母、浮海石、寒水石、化橘红等清肺化痰；病程日久而痰瘀互结者可加苏木、川芎、红花、王不留行、路路通、鱼脑石等活血通络之品。

3.2.2 典型病案 女性，32岁，因“鼻塞，咳嗽2个月余”就诊。初诊：2014年9月23日。鼻塞涕黄已2个月余，头胀痛，耳中痛，咽干且痛，伴有咳嗽，偶有胃痛，反酸，纳食一般，大便烂，月经量少色暗，末期9月18日行。舌质红苔白，脉细滑。属“鼻渊”之证，治拟清热泻肺、袪痰通窍。拟方：野荞麦根、猫人参各30g，炒黄芩、乌贼骨各20g，蚤休、香白芷、鱼脑石、辛荑、卷柏、青葙子、化橘红各12g，苍耳子、川芎、姜竹茹各9g，鹅不食草3g。服药7剂后耳痛除，胃痛未见，鼻塞涕仍有，涕色转淡黄，原方加减14剂后症状缓解。

按：外邪犯肺，鼻窍受之，浊气阻于清窍，阻碍肺气宣降，故见鼻塞，咽干咽痛，咳嗽诸症。上焦气机受阻，波及中焦通降，而见胃痛，反酸，便烂。以清肺化痰，宣通鼻窍为治。

3.3 GERC 胃食管反流性咳嗽（GERC）因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。诊断标准[1]：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值-多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70分，和（或）SAP≥80%。症状指数≥45%可用于GERC的诊断。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

3.3.1 治 疗 胃食管反流性咳嗽属中医“肝胆咳”和“胃咳”范畴，属内伤咳嗽。徐老师认为该病多见于木火刑金，气上犯肺和（或）胃火上炎，致气痰交阻之证。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气行。”更说明了痰因气而生，故治痰先治气，气顺则痰自消，津液自布理论的重要性。

木火刑金，气上犯肺者，常用左金丸以平肝降气和胃；肝火旺者加栀子、丹皮；夜间反酸伴刺激性咳嗽者，加乌贼骨、煅瓦楞、黛蛤散；如有胆汁反流则加蒲公英、金钱草等清利之品。胃火上炎，致气痰交阻者，常用柴胡、香附、郁金、佛手、生枳壳等以疏肝理气，姜半夏、川厚朴、桑白皮以化痰，野荞麦根、人中白、射干、土牛膝等清肺利咽。

3.3.2 典型病案 女性，77岁，因“反复反酸，咳嗽4年”就诊。初诊：2014年6月17日。胃中发热，反酸嗳气，半夜咽痒而咳嗽已反复4年，多次治疗无效，胃纳一般，大便烂，舌质红苔白，脉细滑。诊断为反流性咳嗽，属胃气上逆之证，治拟和胃利胆，降逆化痰。拟方：蒲公英、金钱草各30g，乌贼骨20g，沉香曲、人中白、生炒米仁各15g，制香附、川厚朴、生枳壳、桑白皮、地骨皮、白芨、姜半夏、佛手片各12g，软柴胡9g，川黄连6g，吴茱萸2g。14剂后症状改善，咳嗽渐止，再以原方加减，服用2个月余症得以缓解。

按：患者年高体弱，胃降失常，胃火上炎致气痰交阻之证，故见胃中发热，反酸嗳气，半夜咽痒而咳达4年之久。治以和胃利胆，降逆止咳之法。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）［J］.中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：331.

（收稿：2016-05-26 修回：2016-07-13）

1浙江省永康市中医院中医科（永康 321300）；2中共浙江省委警卫局卫生院（杭州 310007）；3浙江省中医院名中医工作室（杭州 310006）

何以蓓，Tel：13857167227；E-mail：jwjhyb@126.com