听神经瘤的手术治疗<br/>——全迷路入路摘除术[耳显微外科2007版(五十二)]

听神经瘤的手术治疗
——全迷路入路摘除术[耳显微外科2007版(五十二)]

2016-01-24王正敏

中国眼耳鼻喉科杂志 2016年3期

关键词：乙状乳突脑干

王正敏

·教育园地·

听神经瘤的手术治疗
——全迷路入路摘除术[耳显微外科2007版(五十二)]

王正敏

全迷路入路是切除迷路上部(半规管和前庭)与迷路下部(耳蜗)到达内听道及脑桥角的手术入路，又名耳入路。患者仰卧侧头位，气管内插管全身麻醉。

1　手术切口

参阅乳突X线片，切口弧度要偏乙状窦后，通常距耳后皱褶2 cm左右。沿颞线，乳突尖上0.5 cm处各作一道水平肌骨膜切口。连接上下切口后端，切断相当于乳突后缘处的肌骨膜，形成蒂部在耳道软骨段后方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道开口切开外耳道，剪去部分外耳道软骨，用肠线缝合耳道口的皮肤，将肌骨膜瓣翻折覆盖在耳道口内侧，缝合数针使耳道口密闭。使用两把自持拉钩，将耳后软组织充分拉开，显露整个乳突。

2　乳突切开

用电钻开放乳突皮质，去除其内气房，达到乳突“骨骼化”的要求，将所有妨碍视线的悬骨磨去，以获得尽可能开阔的乳突腔入路。如乙状窦隆起过高，妨碍深入操作，可用咬骨钳将乙状窦表面及周围骨质去除，用拉钩下压轻轻牵开。乙状窦壁十分菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外侧压以纤维蛋白海绵或明胶海绵，并用骨蜡涂封。不可将止血用海绵塞入窦内，以防海绵循入血流成为栓子。窦壁破口过大、止血困难的，可在裂孔上下作双道结扎。尽可能避免乙状破裂，因为任何一种止血方式，都难免会造成脑压升高。导静脉出血可用骨蜡封闭或缝合结扎。为了避免乙状窦可能被撕裂出血的麻烦，在乙状窦表面及导静脉周围最好留有一层薄薄的骨质以保护窦壁，这样损伤出血机会就会明显减少。

3　中耳清除和咽鼓室封闭

在鼓窦处确认外、后半规管及面神经垂直段。去除外耳道后壁及整个耳道皮肤，并将鼓膜及锤骨、砧骨、镫骨等摘除。旋转手术床向对侧，可窥及咽鼓管开口及部分管内黏膜。用金刚石钻头去除其内黏膜，显露骨管表面。从颞肌筋膜取一小块肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蜡，达到严密封闭咽鼓管的目的。咽鼓管内侧为颈内动脉，是耳蜗切除的前界。循乙状窦下行，在面神经管内侧可定位颈静脉球。颈静脉球在鼓室下方，是术野暴露的下限。由窦脑膜角向内循入，磨薄乳突顶壁骨质，可隐约显出岩上窦的外端。

4　迷路切除

去除迷路周围气房后，迷路骨囊致密光洁的轮廓十分醒目。先磨除外、后2个半规管，在接近前方的面神经骨管时，再开放前庭及切除上半规管壶腹。由下而上追踪面神经骨管至膝状神经节。从鼓岬开始磨除耳蜗，注意蜗内是否有肿瘤侵犯。由膝状神经节继续追踪面神经至其迷路段。此时面神经骨管像一条“高架天桥”，从前庭上方循其原路跨至茎乳孔。骨管骨质尽量磨薄，以开阔视入深部的角度。手术至此已十分靠近内听道骨壁。在岩上窦下方渐渐磨除骨质可达内听道顶部骨壁。在面神经“天桥”后方将耳蜗全部磨去，可在颈静脉球的圆丘状，隆起前内方和内听道底壁之间找到耳蜗导水管。耳蜗导水管通常从内听道中段下方进入颅后窝，这是颈静脉孔处第Ⅸ～Ⅺ脑神经的定位标志。只要保持高于耳蜗导水管的水平。上述脑神经不会受到损伤。渐渐磨薄内听道骨壁，在内听道后壁外侧可见前庭导水管及管内的淋巴管，循内淋巴管向外，可达内淋巴囊。内淋巴管的内端走向前庭。将乙状窦后的颅后窝骨壁全部去除，显露硬脑膜。

5　内听道切开

从耳蜗和迷路2个入路将内听道上、外、下3部分的骨壁磨薄。磨除骨质时勿将钻头滑入内听道内，否则会造成肿瘤出血或面神经损伤。应在内听门上下唇磨去后，用小剥离子将菲薄骨壁，从内听道脑膜表面小心剥去，不仅要暴露内听道大部分硬脑膜，还要将颅后窝与内听道脑膜交界成角的这一部分显露出来。在内听道外端基部下1/2可见到单孔神经及下前庭神经，在基部中线可暴露横嵴。参考面神经迷路段的走向可确认面神经从内听道去迷路段骨管的出口(内听孔)。横嵴上为上前庭神经，深面为Bill隔，隔的内侧为面神经。由于管内肿瘤常侵蚀上、下前庭神经，并将面神经向前上压挤，故在Bill隔内侧，或在内听道内去寻找或辨认面神经是不现实的。确认面神经最稳妥的方法是显露面神经迷路段，向内听道内追踪。在磨除内听道下壁时，最麻烦和危险的并发症是损伤颈静脉球。如果球破出血，最好是用止血力强的纤维蛋白海绵压迫。如同压迫乙状窦口一样，但是不能将海绵塞入球内。一般平卧侧头位不会有脑空气栓塞。万一出血很凶难以控制，可在窦脑膜角处作窦外填压，同时结扎颈内静脉。此时才可将止血海绵塞入窦内填塞。填塞后，血还可能从岩下窦汇来，但量已明显减少。岩下窦区填压的力量不宜过分，以免造成第Ⅸ～Ⅺ脑神经麻痹。

6　肿瘤切除

从乙状窦后缘与内听门之间的中点开始，剪开颅后窝脑膜，继续向内听道后壁的脑膜延伸。掀起脑膜，可暴露肿瘤。小心分离脑膜与肿瘤之间的粘连，将切口两旁的脑膜分别翻开，向上翻转至内听道前壁上方，向下至颈静脉球圆丘。认定内听道出口处的迷路段面神经，用小剥离子将肿瘤向后下方细细推开，可清晰地见到与其延续的内听道段面神经。面神经因缺少外层鞘膜，在内听道内受压已相当扁薄和十分细嫩，很容易受损，故在操作时不可使用较粗的吸引管吸血，或用咬钳过分牵拉肿瘤，以免造成面神经断裂。切开肿瘤包膜将内容物咬除或用吸引器尽量吸空，使肿瘤体积缩小，以便将肿瘤包膜从其周围组织分离。开始时，先从面神经表面细细分离，凡进入包膜的小血管均用双极电凝止血。由于耳蜗已切除，可以从肿瘤和内听道前壁之间窥入内听门至脑干的一般范围，还可窥达肿瘤的前下极。小脑前下动脉常可在此直接见到，因此可在直视下将此重要血管从肿瘤包膜表面细细分开。循面神经去脑干的方向，继续将肿瘤与神经分离。在靠近脑干处将前庭蜗神经切断并可同时取下肿瘤包膜。如伴随前庭蜗神经进入包膜的血管比较粗，很可能是动脉性的，可用小银夹连同神经夹住后再剪开。有时肿瘤在前上方与岩上窦，下方与岩下窦以及后外侧与小脑表面血管发生粘连，也要仔细分开后再将包膜取出。总之，剥离包膜，切忌强行牵拉，在剥离包膜过程中，应保持无明显出血的清晰术野。面神经在内听门内侧居肿瘤背后，宜将肿瘤转向后方，不要往前方推挤，以免牵拉神经。遇到肿瘤包膜与脑干发生粘连，可先将大部分包膜取下，留剩小块与脑干粘连部分包膜在手术显微镜窥视下，细细分离后取出。包膜与脑干的粘连通常比较稀松，分离尚较容易。对于脑干与包膜之间的交通血管要靠近包膜用双极电凝后再用微剪刀剪断。在剥离过程中严格防止出血，是保证手术安全的关键，只有无血，才能使术野清晰，诸结构醒目。如有小血管破损出血，可用盐水棉片(带丝线，便于取出和点数)，轻轻压迫出血血管，对准出血点使用双极电凝。彻底止血是十分重要的，在这一点上要舍得花时间、花精力。但在脑桥小脑三角处用填塞压迫法止血是非常危险的。尤其是大团海绵填塞止血或加用纤维蛋白黏合剂会使海绵吸收脑脊液和血而膨胀严重压迫脑干，甚而会堵塞脑室开口，引起脑积水。肿瘤摘除后，脑桥小脑三角必须无血。