降低血尿酸水平的药物荟萃

杨莉萍

100730 北京医院药学部



降低血尿酸水平的药物荟萃

杨莉萍

100730 北京医院药学部

【关键词】尿酸；高尿酸血症；药物疗法

Drug therapy that reduces uric acid level in the blood

YangLiping

DepartmentofPharmacy，BeijingHospital，Beijing100730，China

【Key words】Uric acid；Hyperuricemia；Drug therapy

临床上一般根据患者的具体病情和其肾功能的具体情况，选择不同的降尿酸药物[1]。在选择降尿酸药时，须遵循以下两个原则：(1)肾功能正常或轻度损害者，及尿酸排出减少或正常时，可用排尿酸药；(2)中度以上肾功能受损者，或尿酸排出过多时，用排尿酸药会造成尿酸盐结石，加重肾损害，故应选用抑制尿酸生成药物。目前，用于抗高尿酸血症的药物主要有3 大类：黄嘌呤氧化酶抑制剂、尿酸盐/阴离子交换子(urate-anion exchanger，URAT1)抑制剂[2]和尿酸氧化酶，还有一些不能归类的均纳入其他类。

1黄嘌呤氧化酶抑制剂——抑制尿酸的生成

黄嘌呤氧化酶抑制剂是以黄嘌呤氧化酶作为靶点，通过抑制其作用减少尿酸生成，从而有效降低血尿酸水平。

1.1别嘌醇(Allopurinol)

别嘌醇是一种嘌呤类似物，能抑制黄嘌呤氧化酶作用，减少尿酸产生。这主要由于别嘌醇是体内天然次黄嘌呤的异构体，可被黄嘌呤氧化醇催化而转变为别黄嘌呤。正常生理状态下，黄嘌呤氧化酶的主要功能是将次黄嘌呤转变为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸。非常有意义的是，别嘌醇及其生成的别黄嘌呤都能够抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸。这样，体内合成的尿酸减少，其结果必然导致血中尿酸浓度降低。血中及尿中的尿酸含量降低到溶解度以下，从而防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内。别嘌醇也有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解。另外，通过对次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核酸转换酶的作用，别嘌醇还可抑制体内新的嘌呤合成。

值得注意的是，别嘌醇在个别患者中可以引起致命性过敏反应，这与白细胞抗原HLA-B*5801 基因阳性密切相关。2013年《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》中指出，朝鲜族慢性肾病Ⅲ期患者(HLA-B*5801基因为12%)及中国汉族、泰国人(HLA-B*5801基因为6%～8%)中HLA-B*5801基因阳性者比白种人高(白种人HLA-B*5801基因仅为2%)，发生致命性过敏反应的风险更大。因此，亚裔人群在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801 基因型的检测[3]。可见，别嘌醇的安全性对其在临床中的应用有一定制约。

1.2非布司他(Febuxostat)

非布司他(以前译为非布索坦)，是一种非嘌呤类黄嘌呤氧化还原酶(XOR酶)选择性抑制剂，对XOR酶的抑制作用不受酶的氧化还原状态影响，且对XOR酶高度选择。高浓度非布司他也不影响体内与嘌呤和吡啶代谢相关的酶，包括鸟嘌呤脱氢酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶、嘌呤核苷磷酸化酶、芳香磷酸核糖转移酶、乳清酸核苷酸脱羧酶等。

非布司他与别嘌醇不同，对黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤脱氢酶均具有较高的亲和力，而别嘌醇对黄嘌呤脱氢酶的亲和力较弱，需要重复大剂量给药以维持作用。非布司他在结构上与嘌呤或嘧啶不同，是噻唑类衍生物，对参与体内嘌呤和嘧啶代谢的大部分酶并无影响，而别嘌醇及其活性产物别嘌呤二醇结构与嘌呤类似，能影响体内正常嘌呤的代谢[4]。

1.3托匹司他(Topiroxostat)

托匹司他，是一种新型非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，对黄嘌呤脱氢酶和黄嘌呤氧化酶均有抑制作用，降低尿酸的作用要强于别嘌醇，还可显著降低慢性肾病Ⅲ期患者高尿酸水平，且对心血管系统没有什么影响[5]，安全性较好[3]。2013年6 月在日本上市，用于痛风或非痛风患者的高尿酸血症治疗。除日本外，其他国家对托匹司他的开发极少[4]。

1.4其他

目前，黄嘌呤氧化酶抑制剂类的研发品种较少，别嘌醇的两个复方制剂Lesinurad+Allopurinol和Allopurinol+Bucillamine也分别进入了Ⅲ期和Ⅱ期临床研究。韩国LG生命科学有限公司的LC-350189 也已进入Ⅰ期临床。我国浙江奥默生物医药有限公司也参与了该类药物的研发(Aom- 0763)，但尚处于早期阶段。此外，还有日本化药株式会社的NC-2500 也处于临床前阶段[4]。

2URAT1抑制剂——促进尿酸排泄的药物

促进尿酸排泄的药物相对于抑制尿酸生成的药物要多许多，作用途径也有不同。有通过抑制近曲小管对尿酸的主动吸收，而促进尿酸排泄的。典型的促尿酸排泄药物有苯溴马隆(Benzbromarone)、丙磺舒(Probenecid)和苯磺吡酮。除此之外，近十年研究发现，氯沙坦除了具有降压作用以外，还有较好的排尿酸效果。

2.1苯溴马隆

苯溴马隆属苯骈呋喃衍生物，为排尿酸药，具有较强的降血尿酸作用，不仅能缓解疼痛，减轻红肿，而且能使痛风结节消散。其作用机制与丙磺舒相似，即通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸的浓度和组织中尿酸结晶的沉着，也可促进尿酸结晶的重新溶解。苯溴马隆促尿酸排出的作用比别嘌醇[6]和丙磺舒强，但与别嘌醇不同的是，苯溴马隆不能改善血管内皮功能，因为苯溴马隆增加尿酸排泄，而没有抑制黄嘌呤氧化酶的作用，故不能减少氧自由基产生[7]。由于苯溴马隆有潜在的肝毒性——有引发肝炎的风险，现已从欧洲市场撤市，美国则未批准上市[6]，但在我国依然可以应用于临床。

2.2Lesinurad(RDEA594)

Lesinurad是新一代促进尿酸排泄的药物，其作用机制与苯溴马隆相似，也是通过抑制近端小管的尿酸转运体URAT1而降低尿酸。Lesinurad单用即可有效降低血尿酸浓度，并可用于治疗别嘌醇不耐受患者或疗效不佳的患者。联合黄嘌呤氧化酶抑制剂可提高应答率。常见的Lesinurad+黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇或非布司他)不良反应主要有腹泻、恶心、便秘、呼吸道感染、鼻咽炎、背部疼痛或关节痛等，严重不良反应少见，安全性较好[8]。但高剂量Lesinurad+黄嘌呤氧化酶抑制剂的肾相关不良事件(包括严重事件)的发生率和肾结石发生率要高于安慰剂+黄嘌呤氧化酶抑制剂，不过低剂量组却未见升高[9-10]。

2.3RDEA-3170(RDEA- 684)

RDEA-3170是第二代URAT-1 抑制剂，能选择性地抑制尿酸重吸收，对URAT1有更强的抑制作用。与排尿酸药苯溴马隆不同的是，RDEA-594和RDEA-3170无明显肝毒性。在动物中，它们以原型从尿中大量排出，可完全抑制URAT1，这提示在临床上，RDEA-594和RDEA- 684可能会是治疗痛风的强大排尿酸药。临床前研究显示，RDEA-3170对URAT1的作用比Lesinurad强170多倍。而Ⅰ期临床研究显示，40 mg的RDEA-3170能使健康志愿者血尿酸平均下降超过60%，并可持续36 h。该药现已进入Ⅱ期临床研究。

2.4URC-102(UR-1102)

URC-102也是一种URAT1 抑制剂，为口服片剂，由JW Pharmaceutical Corp 和日本中外制药株式会社合资的C&C 研究实验室研发。体内体外研究显示，URC-102 的降尿酸作用强于苯溴马隆，最大效应(Emax)分别为46%和23%，药物半数有效量(ED50)分别为3.2 mg/kg和4.5 mg/kg。与苯溴马隆相比，URC-102 的爆发性肝炎风险更低。虽然 URC-102 已进入Ⅱ期临床研究，但相关临床结果报道较少。

3尿酸氧化酶——促进尿酸分解的药物

尿酸氧化酶(简称尿酸酶)是一种可以直接将尿酸氧化并分解为可溶性的尿囊素的氧化酶，存在于多数哺乳动物体内，但不存在人类体内[11]。尿囊素是一种惰性和水溶性嘌呤代谢物，易于排泄，主要经肾脏排泄。

3.1拉布立酶(Rasburicase、SR-29142)

拉布立酶是一种在酵母菌培养物中提取的重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，为重组尿酸氧化酶，可催化尿酸氧化形成尿囊素。主要用于治疗和预防血液恶性肿瘤患者的急性高尿酸血症，尤适用于化疗所致高尿酸血症。

高尿酸血症是白血病和淋巴瘤及其治疗中的一种常见并发症。骨髓增生性疾病或造血系统恶性肿瘤的患者，由于恶性细胞群的不断更新使核酸的分解代谢增加，从而也增加嘌呤的代谢，导致尿酸血浓度的增高。作为高尿酸血症的结果，当尿中的尿酸达到过饱和，肾小管和远端收集系统出现尿酸结晶会引起肾功能不全。由于拉布立酶能迅速降解尿酸，如果在化疗之前或同时给予拉布立酶，则有助于治疗和预防化疗引起的急性高尿酸血症以及随后的肾功能不全，而不影响化疗药物的用药时间和化疗方案。所以，拉布立酶是治疗血液恶性肿瘤化疗引起的肿瘤溶解综合征的有效药物之一。

3.2培戈洛酶(Pegloticase、PEG-puricase、普瑞凯希)

培戈洛酶[12]是一种重组的聚乙二醇化尿酸氧化酶，是聚乙烯(乙二醇)和重组猪尿酸酶(recombinant porcine uricase)的结合物，用于治疗严重的难治性痛风(传统降尿酸疗效不佳的痛风)。其作用机制与拉布立酶相同，主要是重组尿酸酶催化尿酸氧化为尿囊素，因此降低血清尿酸达到治疗作用。临床研究显示，培戈洛酶可降低血清尿酸水平，减少痛风石大小，改善患者的功能状态和生活质量，可有效治疗难治性慢性痛风[13]。

4其他作用机制的降尿酸药物

4.1丙磺舒(Probenecid)

丙磺舒是肾小管弱酸载体的抑制剂，能够抑制原尿中弱酸的重吸收，所以可抑制近端小管对尿酸的重吸收，同时也可促进已形成的尿酸盐溶解，从而增加尿酸排泄使血尿酸浓度降低，进而减少尿酸沉积，用于防治痛风；丙磺舒还可竞争性抑制弱酸性药物在肾小管的分泌，与青霉素、氨苄西林、苯唑西林、邻氯西林、萘夫西林等抗生素合用时，可升高这些抗生素的血药浓度，延长其作用时间。

4.2氯沙坦(Losartan)

氯沙坦属新型血管紧张素Ⅱ受体(AT1型)拮抗药，并能增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿量，促进尿钠、尿酸排出，显著减少蛋白尿，并明显延迟终末期肾病的进程，起到肾脏保护作用。

其中，氯沙坦增加尿酸排泄的独特作用，使该药对血尿酸高的高血压患者有双重益处。氯沙坦是第一个用于临床的非肽类AT1受体阻断药。对血管紧张素转换酶无抑制作用，也不与其他激素受体或离子通道相结合。具有口服有效、高亲和力、高选择性、无激动活性的特点。

4.3硝苯地平(Nifedipine)

作为钙离子阻滞剂降压药，硝苯地平有增加肾脏排泄尿酸的作用，早在1988年Roychowdhury等[14]就研究发现，舌下给予硝苯地平快速降压时，硝苯地平还有利尿和排尿酸作用。然而，1995年Zawadzki等[15]研究有高尿酸血症的肾移植受者在用环孢素期间短期(几天)给予硝苯地平，并未观察到硝苯地平有降低血尿酸或增加尿酸盐清除的作用。但丙磺舒试验证实，硝苯地平能够增加管形尿酸盐的化解同时增加分泌后尿酸盐的重吸收。

4.4阿托伐他汀(Atorvastatin)

阿托伐他汀是羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，能竞争性抑制HMG-CoA还原酶。近十年的研究发现，阿托伐他汀对冠心病患者的血尿酸和肾功能还有影响。由于血尿酸是冠心病的独立预测因子，Athyros在2004年发表的冠心病评估(GREACE)研究中发现，阿托伐他汀的治疗可显著改善冠心病患者的肾功能[11]，同时降低血尿酸水平[16]，从而抵消这个与冠心病相关的额外风险因素。

4.5非诺贝特(Fenofibrate)

非诺贝特，属氯贝丁酸衍生物，是目前临床上常用的降三酰甘油的药物之一，通过抑制极低密度脂蛋白和三酰甘油的生成并促进其代谢，从而降低血低密度脂蛋白、胆固醇和三酰甘油。此外，非诺贝特还有降低血尿酸作用。由于非诺贝特兼有降尿酸和降血脂作用，对于同时有高血脂的痛风患者尤为适用。

5小结

总之，控制尿酸水平是痛风治疗的关键，对预防痛风、痛风反复发作和疾病恶化具有重要意义。虽然降尿酸治疗的时机及应用范围还存在诸多争论，但越来越多证据显示出降尿酸所带来的利益。也因此，抗高尿酸血症药物的地位在不断提升，黄嘌呤氧化酶抑制剂非布司他的上市加速了抗高尿酸血症药物的发展，URAT1 抑制剂的研发为降尿酸未来的发展带来了更大的期待，尤其是具有黄嘌呤氧化酶和URAT1 双重抑制作用的抗高尿酸血症药物。尿酸氧化酶类似物作为降尿酸的二线辅助药物，对难治性高尿酸血症效果较为突出。随着痛风患病率的不断上升，抗高尿酸血症药物的需求不断增加，未来将会涌现出更多的抗高尿酸血症药物。

利益冲突：无

参考文献

[1] Marangella M.Uric acid elimination in the urine.Pathophysiological implications[J].Contrib Nephrol，2005，147：132-148.

[2] Unger S，Tausche AK，Kopprasch S，et al.Molecular basis of primary renal hyperuricemia ：role of the human urate transporter hURAT1[J].Z Rheumatol，2007，66(7)：556，558-561.

[3] 中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29(11)：913-920.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000- 6699.2013.11.001.

Endocrinology Branch of Chinese Medical Association.Chinese expert consensus on the treatment of hyperuricemia and gout[J].Chin J Endocrinol Metab，2013，29(11)：913-920.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000- 6699.2013.11.001.

[4] 刘永贵，赵丽嘉，崔艳丽，等.抗高尿酸血症药物研究进展[J].现代药物与临床，2015，30(3)：345-350.DOI：10.7501/j.issn.1674-5515.2015.03.026.

Liu YG，Zhao LJ，Cui YL，et al.Research progress on anti-hyperuricemic drugs[J].Drugs Clinic，2015，30(3)：345-350.DOI：10.7501/j.issn.1674-5515.2015.03.026.

[5] 王圣燕，赵晶，车仁宇.痛风的药物治疗研究进展[J].中国医疗前沿，2009，4(9)：42- 44.DOI：10.3969/j.issn.1673-5552.2009.09.015.

Wang SY，Zhao J，Che RY.Research progress of drugs in treatment of gout[J].China Healthcare Frontiers，2009，4(9)：42- 44.DOI：10.3969/j.issn.1673-5552.2009.09.015.

[6] Hanvivadhanakul P，Akkasilpa S，Deesomchok U.Efficacy of benzbromarone compared to allopurinol in lowering serum uric acid level in hyperuricemic patients[J].J Med Assoc Thai，2002，85(Suppl 1)：S40- 47.

[7] Ogino K，Kato M，Furuse Y，et al.Uric acid-lowering treatment with benzbromarone in patients with heart failure：a double-blind placebo-controlled crossover preliminary study[J].Circ Heart Fail，2010，3(1)：73- 81.

[8] Uchida S，Shimada K，Misaka S，et al.Benzbromarone pharmaco-kinetics and pharmacodynamics in different cytochrome P450 2C9 genotypes[J].Drug Metab Pharmacokinet，2010，25(6)：605- 610.

[9] Carroll J.AstraZeneca′s PhⅢ gout data for lesinurad includes a hit，a strikeout and a missing player[EB/OL].http：//www.fiercebiotech.com/story/astrazenecas-phiii-gout-data-lesinurad-includes-hit-strikeout-and-missing-p/2014-11-16.2014-11-16/2016- 03-15.

[10] AstraZeneca announces top-line results from the Phase Ⅲ progr-amme of lesinurad in combination with Xanthine oxidase inhibitors in gout patients[EB/OL].http：//www.investegate.co.uk/astrazeneca-plc-azn-/rns/phase-iii-results-lesinurad-combination-therapy/201408130700109912O/.2014- 08-13/2016- 03-15.

[11] Athyros VG，Mikhailidis DP，Papageorgiou AA，et al.The effect of statins versus untreated dyslipidaemia on renal function in patients with coronary heart disease.A subgroup analysis of the Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation (GREACE) study[J].J Clin Pathol，2004，57(7)：728-734.

[12] Andreasen F，Jakobsen P，Kornerup HJ，et al.Changes in blood chemistry in hypertensive patients during propranolol therapy[J].Br J Clin Pharmacol，1984，17(3)：265-271.

[13] Caspi D，Lubart E，Graff E，et al.The effect of mini-dose aspirin on renal function and uric acid handling in elderly patients[J].Arthritis Rheum，2000，43(1)：103-108.

[14] Roychowdhury D，Padhy AK，Tiwari SC，et al.Effects of acute administration of nifedipine on glomerular filtration rate and urinary excretion of sodium and uric acid in patients with mild-moderate essential hypertension[J].Indian J Physiol Pharmacol，1988，32(4)：278-284.

[15] Zawadzki J，Grenda R，Januszewicz P.Effect of nifedipine on tubular handling of uric acid in transplanted kidney on cyclosporine A treatment[J].Nephron，1995，70(1)：77- 82.

[16] Athyros VG，Elisaf M，Papageorgiou AA，et al.Effect of statins versus untreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronary heart disease：a subgroup analysis of the GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation (GREACE) study[J].Am J Kidney Dis，2004，43(4)：589-599.

(本文编辑：谭潇)

(收稿日期:2016- 03-15) 2016- 03-28)

Corresponding author：Yang Liping，Email：yanglp_2000@hotmail.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.02.006

通讯作者：杨莉萍，电子信箱：yanglp_2000@hotmail.com

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