高尿酸血症的流行病学研究

李静

610041 成都，四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室



高尿酸血症的流行病学研究

李静

610041 成都，四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室

【关键词】高尿酸血症；流行病学研究

Epidemiologic studies of hyperuricemia

LiJing

DepartmentofEvidence-BasedMedicineandClinicalEpidemiology，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China

【Key words】Hyperuricemia；Epidemiologic studies

大约在1 500万年前，人类的尿酸酶基因和启动子发生系列遗传突变，导致肝脏不能将尿酸降解为尿囊素排出体外，结果使人类比其他哺乳动物(大猩猩除外)的尿酸水平更高[1]。这种突变体现了适者生存的优势，增高的尿酸水平在人类食物中维生素C和钠含量较低时具有神经刺激剂、抗氧化剂和升高血压的作用。但是，尿酸升高提供的生存优势在人类生活水平提高及饮食结构改变后就失去了，而越来越多的研究表明，高尿酸血症可能是很多血管疾病的危险因素之一。

高尿酸血症的定义目前仍有争议，主要从三方面考虑：用统计学方法评估的健康人群参考值范围、从病理生理角度根据尿酸达到超饱和状态的水平(420 μmol/L)和痛风治疗指南推荐的治疗目标值(360 μmol/L)。国际上将高尿酸血症的诊断标准定义为血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于350 μmol/L。确定有临床意义的尿酸阈值应基于研究证据，超过该阈值会明显增加心血管和肾脏疾病的风险。

1高尿酸血症的流行趋势

1.1 高尿酸血症的患病率

随着生活水平的提高，高嘌呤、高蛋白饮食增加，人们的尿酸水平呈增高趋势，而高尿酸血症的患病率也逐年增高。美国流行病学研究数据显示，近100多年来尿酸水平和高尿酸血症患病率的变化与高血压、肥胖、糖尿病和肾脏疾病有相似的流行趋势。美国男性尿酸水平从1920年的210 μmol/L逐步增加到1970年的360～390 μmol/L，同期女性尿酸水平比男性低约30～60 μmol/L，高尿酸血症患病率为2%～18%；美国2007—2008年国家健康和营养调查(NHANES)发现高尿酸血症患病率为21.4%，比1988—1994年调查(NHANES-Ⅲ)结果的18.2%高出3.2%。亚洲地区高尿酸血症患病率也有显著增高的趋势。20世纪80年代初，方圻等调查了北京、上海、广州等地人群，发现男性高尿酸血症患病率为1.4%，女性为1.3%。Liu等采用荟萃分析方法汇总了我国2000—2014年发表的高尿酸血症患病率相关研究，发现高尿酸血症患病率为13.3%(5.5%～23.6%)。我国台湾金门地区1991—1992年的一项调查显示，30岁以上的成年人高尿酸血症患病率男性为25.8%，女性为15.0%。1991—2002年日本男性青少年高尿酸血症患病率从3.5%增至4.5%。2006年Lohsoonthorn等调查发现，泰国高尿酸血症患病率为10.6%，而2011年Uaratanawon等调查发现为24.4%。

1.2高尿酸血症的流行特征

高尿酸血症患病率的高低受经济发展程度、环境、饮食习惯、种族、遗传等多种因素的影响，呈现一定特征：(1)年轻化趋势：高尿酸血症发病以中年人多见，且近年有明显年轻化趋势。1998年杜蕙等调查上海居民的发病年龄男性为59.2岁，女性为65.3岁，而陈晓云等2009年调查云南大理城镇居民发现，男性20岁以后和女性50岁以后高尿酸血症患病率开始明显增加，男、女发病年龄明显提前，尤以男性为甚。女性发病年龄较男性晚，通常要到绝经期；(2)“重男轻女”：日本2004年高尿酸血症患病率男性为34.5%，女性为11.6%。泰国2006年高尿酸血症患病率男性为18.4%，女性为7.8%。2000年台湾地区男女高尿酸血症患病率之比为1.7∶1，2003年南京调查结果显示男女高尿酸血症患病率之比为1.9∶1，而2002年成都地区对心血管病高尿酸血症的调查显示男性患病率为19.8%，女性为5.1%，男女患病率之比达3.9∶1。女性在青春期，由于雌激素促进肾脏对尿酸的清除作用，血尿酸值较低，发病年龄明显晚于男性；而绝经期后雌激素水平明显降低，减少了肾脏对尿酸的清除率，血尿酸水平相应升高；(3)遗传倾向：家系研究发现高尿酸血症有明显的家族聚集倾向，双亲有高尿酸血症者比单亲有高尿酸血症者病情重，前者从儿童时期即可发病。部分患者伴有染色体异常。产生家族聚集性的原因推测有两方面，一是环境因素，即同一家族成员的生活和饮食习惯相似；另一是遗传因素，但高尿酸血症的遗传变异情况极大，可能是多基因遗传，特别是与嘌呤合成代谢和肾脏排泄尿酸过程中某些酶基因变异致酶活性改变，使血尿酸水平升高，导致高尿酸血症；(4)地区与种族：欧美发达地区高尿酸血症患病率较高，Andrew 等2005年的流行病学调查显示，菲律宾人、萨摩亚人、毛利人和其他南太平洋人都易患高尿酸血症，或许与他们摄入大量的海洋食物和基因缺陷有关，非裔美国人比欧裔美国人患高尿酸血症更多。日本成年男性高尿酸血症患病率一般为20%～25%。中国台湾人群高尿酸血症患病率升高较快，明显高于内地。1998年调查台湾342名土著居民，高尿酸血症患病率高达41.4%。我国多数流行病学研究发现，沿海地区高尿酸血症患病率高于内陆地区，可能与沿海地区经济较发达，生活水平及营养条件较好，又喜食海鲜、肉汤等高嘌呤、高蛋白食品有关。

2高尿酸血症与相关疾病的流行病学研究

高尿酸血症是尿酸合成增加和(或)尿酸排泄减少引起的一种代谢性疾病，不仅是急性关节炎、痛风石、肾结石和尿酸性肾病最重要的生化基础，而且与多种传统心血管疾病的危险因素如高龄、男性、肥胖、脂代谢紊乱、酗酒等并存，并与多种心血管疾病如卒中、冠心病、高血压、糖尿病、心功能衰竭、慢性肾脏疾病等密切相关，严重威胁人类健康。大量前瞻性流行病学研究发现，高尿酸血症是多种心血管疾病的独立危险因素，其在疾病发生和预后中的作用应引起广大医务工作者的足够重视。然而，基于单个流行病学研究的结果和结论难以全面了解高尿酸血症与相关疾病的关系和全貌。现将基于流行病学研究，采用系统评价和荟萃分析方法全面评估高尿酸血症与相关疾病关系的结果总结如下：

2.1尿酸与脑卒中

2009年和2014年[2]分别发表了一篇系统评价和荟萃分析，全面收集、评估和汇总了高尿酸血症与脑卒中关系的前瞻性队列研究。前者纳入16项前瞻性队列研究，共238 449名成年研究对象，结果发现在校正已知的危险因素如年龄、高血压、糖尿病和胆固醇后，高尿酸血症显著增加脑卒中的发生风险47%(4项研究，RR=1.47，95%CI：1.19～1.76)和死亡风险26%(6项研究，RR=1.26，95%CI：1.12～1.39)；后者纳入15项前瞻性研究，共1 042 358名研究对象，结果显示高尿酸血症显著增加脑卒中的发生风险22%(RR=1.22，95%CI：1.02～1.46)和死亡风险33%(RR=1.33，95%CI：1.24～1.43)。两项系统评价和荟萃分析的亚组分析结果均一致显示，高尿酸血症对女性脑卒中发生风险的影响比男性显著，且差异有统计学意义。

2.2尿酸与糖尿病

Kodama等[3]2009年发表了一篇血尿酸与2型糖尿病关系的系统评价和荟萃分析，纳入11项队列研究，共42 834名研究对象，随访2～13.5年，结果发现血尿酸每增加1 mg/dl，2型糖尿病的发生风险增加17%(RR=1.17，95%CI：1.09～1.25)。根据研究设计、研究地点、年龄、性别、尿酸水平、研究质量、代谢混杂因素、随访年限、糖尿病诊断方式进行亚组分析，所有亚组均一致发现，尿酸增加2型糖尿病的发生风险。

2.3尿酸与冠心病

2010年Kim等[4]发表的高尿酸血症与冠心病关系的系统评价和荟萃分析，共纳入26项前瞻性队列研究，402 997名成年人，荟萃分析显示，高尿酸血症可略微增加冠心病事件的发生风险，这种风险独立于传统的冠心病危险因素之外。校正潜在混杂因素后，冠心病发生风险增加9%(RR=1.09，95%CI：1.03～1.16)；冠心病死亡风险增加16%(RR=1.16，95%CI：1.01～1.30)；血尿酸每增加1 mg/dl，冠心病死亡率增加12%(RR=1.12，95%CI：1.05～1.19)；亚组分析显示，男性高尿酸血症和冠心病的发病率/死亡率没有显著的相关性，女性随着血尿酸水平的升高，冠心病死亡的风险增加(RR=1.67，95%CI：1.30～2.04)，但笔者认为需要进一步的深入研究证实。

2.4尿酸与高血压

2011年Grayson等[5]和2014年Wang等[6]分别发表了一篇高尿酸血症与新发高血压关系的系统评价和荟萃分析。前者纳入18项前瞻性队列研究，共55 607名研究对象，荟萃分析显示，高尿酸血症增加高血压的发生风险41%(校正的风险比RR=1.41，95%CI∶1.23～1.58)；校正潜在混杂因素后，尿酸水平每增加1 mg/dl，高血压发生风险增加13%(RR=1.13，95%CI：1.06～1.20)。笔者认为，高尿酸血症增加高血压的发生风险，并且独立于传统的高血压危险因素之外，这种风险在年轻人(P=0.02)和女性(P=0.059)中更为明显。后者纳入25项队列研究和巢式病例-对照研究，共97 824例研究对象。该系统评价不仅发现高尿酸血症增加高血压的发生风险(校正后RR=1.48，95%CI：1.33～1.65)，而且发现尿酸水平越高，高血压发生风险越大，两者存在剂量-效应关系，进一步表明尿酸水平增高是高血压发生的独立危险因素。

2.5尿酸与肾脏疾病

李雨璘等[7]2011年发表了一篇尿酸与肾脏疾病发生和预后关系的系统评价和荟萃分析，其中与肾脏疾病发生相关的队列研究1l篇，共276 801例研究对象，结果发现尿酸水平升高会增加肾脏疾病的发生风险(RR=1.49，95%CI：1.27～1.75)；与肾脏疾病预后相关研究10篇，共3 004例研究对象，荟萃分析发现，高尿酸可导致肾功能恶化(RR=1.35，95%CI：1.12～1.63)和肾脏疾病患者死亡风险增加(RR=1.67，95%CI：1.29～2.16)。

2.6尿酸与移植肾

Huang等[8]2012年发表了一篇高尿酸血症对肾移植患者肾功能影响的系统评价和荟萃分析，纳入12项队列研究，荟萃分析发现，肾移植后合并高尿酸血症者的eGFR低于正常尿酸者(9项研究，MD=-11.24，95%CI：-16.34～-6.14)、SCr高于正常尿酸者(5项研究，MD=0.24，95%CI：0.17～0.31)、出现慢性移植肾肾病(HR=1.65，95%CI：1.02～2.65)、移植肾丢失(HR=2.01，95%CI：1.39～2.94)的风险增加。

2.7尿酸与心力衰竭

Huang等[9]2014年发表了一篇尿酸与心力衰竭关系的系统评价和荟萃分析，共纳入33项研究。其中5项研究、共427 917名研究对象评估了尿酸与心力衰竭发生风险的关系，荟萃分析发现高尿酸血症增加心力衰竭发生风险(HR=1.65，95%CI：1.41～1.94)，血尿酸每增加1 mg/dl，心力衰竭的发生风险增加19%(HR=1.19，95%CI：1.17～1.21)，且尿酸水平越高，心力衰竭发生的风险越大；28项研究涉及心力衰竭合并高尿酸血症患者的预后，其中慢性心力衰竭患者41 935名、急性心力衰竭患者9 617名，心力衰竭患者合并高尿酸血症时发生总死亡(HR=2.15，95%CI：1.64～2.83)、心血管疾病死亡(HR=1.45，95%CI：1.18～1.78)和复合终点事件(死亡和心血管事件，HR=1.39，95%CI：1.18～1.63)的风险增加。

2.8尿酸与急性心肌梗死患者结局

2013年发表了一篇关于入院时尿酸水平预测急性心肌梗死患者结局的系统评价和荟萃分析，纳入9个研究，共7 655例ST段抬高型急性心肌梗死患者，评估急性心肌梗死患者主要结局(死亡和主要不良心脏事件)与入院时尿酸水平的关系。结果发现，入院时尿酸水平越高，急性心肌梗死患者的短期(校正后OR=2.26，95%CI：1.85～2.77)和中长期结局(校正后OR=1.19，95%CI：1.03～1.37)越差[10]。

目前基础研究、流行病学研究均提示，尿酸是血管疾病的独立危险因素，小样本、短期临床试验及其系统评价和荟萃分析显示，降尿酸能降低血压、改善肾功能和左心室质量等中间指标，2016年MacIsaac等利用英国临床研究实践数据回顾性分析了别嘌醇治疗高血压患者对心血管结局的影响，发现别嘌醇治疗组卒中和心脏事件发生风险低于未治疗组，高剂量时更明显。但考虑到现有降尿酸药物的潜在风险及缺乏随机对照试验证据支持治疗无症状高尿酸血症，有必要开展大样本、高质量、长随访的临床试验，以证实降尿酸水平在预防和治疗相关心血管疾病中的临床价值，为高尿酸血症的合理治疗提供科学依据。

利益冲突：无

参考文献

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(本文编辑：谭潇)

(收稿日期:2016- 04- 01)

Corresponding author：Li Jing，Email：Lijing68@hotmail.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.02.001

通讯作者：李静，电子信箱：Lijing68@hotmail.com

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