潜伏性结核感染的诊治进展

方勇 肖和平



·综述·

潜伏性结核感染的诊治进展

方勇 肖和平

目前诊断潜伏性结核感染(latent TB infection，LTBI)普遍使用的方法是结核菌素试验(tuberculin skin test，TST)，其易受卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接种和非结核分枝杆菌(NTM)感染的影响，γ-干扰素释放试验(γ-interferon release assay, IGRA) 虽然克服了TST的不足，但对其结果也不能过分依赖。LTBI的治疗主要针对高危人群，治疗方法主要包括化学治疗、免疫治疗和临床观察。WHO推荐以下治疗方案被用于LTBI 的治疗：6个月的异烟肼(INH)、9个月的INH、3个月的INH加利福喷丁(Rft)、3～4个月INH加利福平(RFP)、3～4个月单用RFP。关于LTBI化学治疗耐药风险的相关研究很少、证据有限。耐多药结核病(MDR-TB)患者接触者建议至少进行2年严格的临床观察和密切监测,而不是预防性治疗。

结核/诊断； 结核/预防和控制； 临床方案； 回顾性研究

潜伏性结核感染(latent TB infection，LTBI)是指机体被结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，Mtb)感染后，只对结核分枝杆菌抗原刺激产生持续性免疫应答，而没有活动性结核病临床表现的一种状态，不发生活动性结核病，但具有发展为活动性结核病的风险[1]。目前，估计世界人口的1/3被感染了Mtb[2],其中约90%的感染者表现为无临床症状的潜伏感染。LTBI人群一生中发展成为活动性结核病的风险是5%～10%，且大部分发生在初次感染后的第一个5年内[3]；若同时伴有HIV感染，这种概率则高达10%[4]。流行病学调查显示有85%～90%新诊断的活动性肺结核由结核菌素试验阳性的LTBI演变而来[5]。因此，让我们不妨在关注耐药结核病防治的同时也关注LTBI, 如何早期发现和治疗LTBI从而减少活动性结核病的发病率，对控制结核病的流行有着重要的意义。

LTBI的诊断

一、 LTBI的诊断方法

LTBI诊断至今缺乏金标准，目前诊断LTBI普遍使用的方法仍是结核菌素试验(tuberculin skin test，TST)，作为诊断Mtb感染的传统方法，其操作简便、成本低廉。但TST所用的结核分枝杆菌纯蛋白衍化物(purified protein derivative, PPD)抗原成分复杂，易受卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin, BCG) 接种和非结核分枝杆菌感染(NTM)的影响，导致其特异度较低。另外，TST对免疫功能受损的患者(如HIV 感染者、重症疾病患者)也缺乏足够的敏感度。

以检测Mtb特异性抗原刺激T细胞产生γ-干扰素为原理的γ-干扰素释放试验(interferon-γ release assay, IGRA) 克服了TST的不足。有不少研究提示，lGRA在诊断Mtb感染方面比TST有更高的特异度，WHO也强烈推荐IGRA应当在部分资源条件许可的高收入和中高收入国家用于检测LTBI[2]。但也有报道认为，IGRA并没有比TST显示出足够的优势，难以科学评价TST和IGRA的诊断准确性。王立红等[6]等回顾性分析了587例住院患者的各项检测结果，结果发现结核感染T细胞酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)在低风险人群中检测的特异度较好，而在LTBI高危人群中检测特异度明显降低。而胡冬梅等[7]在分析QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)和TST在诊断医务工作者LTBI的性能中，则发现两者在诊断医务工作者LTBI的一致性一般。而且，不同IGRA产品使用的抗原、检测试剂、检测参数和界值设定等可能存在差异，对最终检测结果及其判读有一定影响[8]，因此其结果可供参考，但不能过分依赖。

国际上有研究者发展了IGRA改进方法，Schepers等[9]探讨了长孵育时间的IGRA对儿童潜伏Mtb感染或结核病的诊断价值，显示加长孵育时间(6 d淋巴细胞孵育)的情况下培养滤液蛋白10(CFP-10)-IGRA联合TST可发现96%的LTBI者。

二、活动性结核病与LTBI各项免疫学指标的比较

活动性结核病与LTBI是Mtb感染的不同阶段，IGRA检测的Mtb特异性效应T细胞经特异性抗原刺激后释放的γ-干扰素(IFN-γ)，在活动性结核病与LTBI中均有释放。IGRA都只能判断是否感染Mtb，但无法鉴别活动性结核病与LTBI[8]。田建岭等[10]通过T-SPOT.TB结果对Mtb特异性效应T细胞斑点数进行比较分析，发现T细胞斑点数分布在儿童活动性结核病、重症结核病、非重症结核病和LTBI之间均有较大范围重叠，不能用于区分儿童活动性结核病与LTBI。不过，国际上的各项研究也让我们把目光投向一些有鉴别LTBI和活动性结核病潜力的免疫学标志物。Hur等[11]研究表明, 早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)刺激后IFN-γ阳性结核病患者的配偶产生的白细胞介素(IL)-10(IL-10)、IL-17含量高于结核病患者。但是结核病患者的IFN-γ/IL-10和IFN-γ/IL-17的比值明显高于PPD刺激后IFN-γ阳性的配偶。有体外实验证明，重组人白介素 1受体拮抗剂(IL-1RA)在LTBI的表达量低于活动性结核患者；而IL-2在活动性结核患者中的表达低于LTBI；被TNF-α和IL-1刺激后由抗原呈递细胞分泌出来的单核细胞化学引诱物蛋白-1(MCP-1)不在LTBI者中表达，但可在活动性结核病患者体内表达[12]。Pollock等[13]则发现，活动性结核病患者CD4、CD8 T细胞分泌IFN-γ、TNF-α及IFN-γ/TNF-α的水平高于LTBI。而Ashenafi等[14]则发现，活动性结核病患者外周血中循环IgG+浆母细胞和自发分泌的BCG特异性IgG抗体明显高于LTBI和对照人群，尤其在Mtb合并HIV感染且CD4 T细胞计数<200个/ml的感染者中BCG特异性IgG抗体滴度特别高。

LTBI的治疗

一、LTBI高危人群

对LTBI治疗的主要目的是为了防止其转变为活动性肺结核，其治疗的主要对象是LTBI高危人群，那么什么样的人群才是LTBI的高危人群呢? WHO系统性回顾通过TST和IGRA来检测Mtb感染流行的相关的276项研究，发现至少65%的通过TST和IGRA检测的研究报告表明，高危人群为囚犯、无家可归的人、老年人、来源于结核病高负担国家的移民、接触结核病患者的成年人和儿童及非法吸毒者，他们成为LTBI的风险增加。而HIV感染者、接触结核病患者的成年人和儿童、矽肺患者、医务工作者、结核病高负担国家的移民、囚犯、无家可归者、接受透析治疗的患者、接受抗TNF药物治疗的患者、癌症患者、糖尿病患者等人群，以及拟行器官和骨髓移植的患者，从LTBI进展为活动性结核病的风险增加，应进行LTBI的检测和治疗。并指出有关硅粉尘接触者、接受类固醇治疗的患者、风湿性疾病患者、癌症患者进行LTBI的检测和治疗利弊评估有待进一步研究[2]。

在我国，与结核病患者接触较为密切的基层医务人员是我们较为关注的人群。闫岱勤等[15]对内蒙古自治区杭锦后旗乡村医生潜伏结核感染情况进行调查，结果显示进行了TST检测的439名乡村医生，结核分枝杆菌感染率分别为39.9%(硬结平均直径≥5 mm)、17.5%(硬结平均直径≥10 mm)。张忠顺等[16]利用T-SPOT．TB检测结核病防治专业人员Mtb潜伏感染情况，结果提示工作年限≥3年的结核病防治专业人员组的阳性率明显高于非密切接触组，提示我国基层医务工作者尤其是结核病防治专业人员受Mtb潜伏感染的危险性高，且与接触时间呈正比。

二、 LTBI的化学治疗

1. 化疗药物的选择：异烟肼(INH)是目前治疗潜伏性结核感染的首选药物。美国胸科学会(ATS)在1965年首次建议将INH用于LTBI的预防性治疗。大规模的临床随机对照试验显示，与安慰剂相比，INH用于LTBI治疗能够明显降低LTBI者活动性肺结核的发病率(25%～92%，平均60%)[17]。单用利福平(RFP)治疗3个月的预防效果与单用INH6个月相同[18]。4个月RFP(4R)治疗方案与9个月的INH(9H)相比，治疗的依从性和完成率较高，可作为9H的替代治疗方案[19-20]。但RFP可以诱导肝微粒体酶的活性从而加速其他药物的清除，特别是治疗AIDS的蛋白酶抑制剂类的药物，因此限制了其在HIV感染人群中的应用。而RFP和吡嗪酰胺(PZA)联合预防性治疗的患者的死亡率为9/10 000，而INH预防性治疗死亡率为0/10 000～3/10 000[21]，因此含PZA的预防性治疗方案不再被考虑。

2．化疗方案：WHO经过一系列的回顾性分析得出结论，以下治疗方案被推荐用于LTBI的治疗：6个月INH、9个月的INH、3个月的INH加利福喷丁(Rft)、3～4个月INH加RFP、3～4个月单用RFP。这些方案之间的比较没有显示出哪一种方案比任何其他的优越。从安全的角度上讲，3～4个月RFP方案和3个月的Rft加INH方案具有相比于6个月和9个月INH方案具有更少的肝毒性[2]。关于INH单药的使用疗程，目前没有关于6个月和9个月INH方案疗效的直接比较的研究。在20世纪50年代和60年代进行的美国公共卫生服务(USPHS)各项试验，得出的结论是：INH的预防性治疗最佳的保护作用需要9个月的疗程，而WHO则认为两者是等效的[22]。

3.LTBI化学治疗的耐药风险评估：LTBI化学治疗方案多以INH、RFP单药或两药联合，我们不禁会有这样的疑虑：单药抗结核治疗虽可获得短暂的疗效，但随之而来是耐药菌株的出现，那么LTBI化学治疗诱发耐药的风险会有多大呢? 目前有限的研究表明，抗结核药物耐药与INH和RFP治疗LTBI没有明显相关性[2]。而对于HIV感染的患者，接收36个月INH和6个月INH的治疗方案的患者出现的耐药率差异无统计学意义[23]。提示LTBI化学治疗的耐药风险较低，但是目前这方面的相关研究很少、证据有限，因此仍然有待更进一步的探讨。

4. 耐多药结核病(MDR-TB)患者接触者的预防性治疗：MDR-TB患者接触者预防性治疗的相关研究还很少。WHO开展的系统性回顾分析发现，仅有一项有参考价值的研究，其根据耐多药患者耐药情况而调整预防性治疗方案，在接受预防性治疗的41例MDR-TB接触者中有2例发展成为活动性结核病，而64例未经治疗的接触者有13例发展成为活动性结核病[24]。

由于对这类人群如何进行合理、有效和安全地预防性抗结核治疗的有力证据较少，而且方案通常由1种或2种药物组成，不足以治疗活动性结核病并且有可能导致进一步产生获得性耐药的可能，而某些药物(如PZA等) 缺乏可靠的药物敏感性试验测试会限制对方案的调整。因此, WHO的专家认为广泛实施预防性治疗可能会使一些珍贵的有效二线药物(如左氧氟沙星、莫西沙星、乙硫异烟胺等)有沦落为Mtb对其耐药而成为无效药物的风险，建议更倾向于至少进行2年严格的临床观察和密切监测[2]。

三、LTBI的免疫治疗

在化学药物毒性较大，且诱导耐药风险尚不确定的情况下，免疫治疗不失为一项安全易行的对策。国际上对LTBI的免疫治疗报道较少，国内目前采用的免疫制剂主要为母牛分枝杆菌菌苗(微卡)。马福宝等[25]对新入学的小学生、初中生和大学生随机分组接种母牛分枝杆菌菌苗，追踪观察3年,结果肺结核的发病率实验组明显低于对照组。 孙照平等[26]对确定为潜伏性Mtb感染人群的大学新生，随机分为对照组、化学治疗组和微卡治疗组，追踪观察4年发现微卡治疗组和化学治疗组的结核病发病率明显低于空白对照组，微卡治疗组与化学治疗组结核病发病率差异无统计学意义，微卡治疗组不良反应发生率明显低于化学治疗组。以上研究显示，母牛分枝杆菌菌苗在安全性和预防结核病的效果方面是值得期待的。

综上所述，我们对LTBI的认识尤其是对其发生机制的认识越来越深入,目前LTBI的诊断还是要联合IGRA和TST，但IGRA的缺点也使得我们不能对其过分依赖。对高危人群的检测和治疗是很有必要的，WHO也有推荐方案，但其利弊有待进一步观察。对MDR-TB患者接触者则更倾向于进行密切观察和监测，而不是预防性抗结核治疗。

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(本文编辑：范永德)

Progress in diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection

FANGYong，XIAOHe-ping.

TuberculosisCenterforDiagnosisandTreatment，ShanghaiKeyLabofTuberculosis，ShanghaiPulmonaryHospital，TongjiUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200433，China

XIAOHe-ping，Email：xiaoheping_sars@163．com

Tuberculin skin test (TST) is commonly used in the diagnosis of latent TB infection (LTBI), but it is influenced by Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccination and non-tuberculous mycobacterial infections (NTM).γ-interferon release assays (IGRAs) overcome the drawbacks of TST, but the results cannot be over depended. The treatment of LTBI is mainly targeted at high-risk groups, and treatment includes chemotherapy, immunotherapy and clinical observation. WHO recommends the following regimen for LTBI treatment: six months of isoniazid, nine months of isoniazid, three months of rifapentine plus isoniazid, 3-4 months of rifampin plus isoniazid, and 3-4 months of rifampicin alone. There is few studies and evidences on the risk of LTBI chemotherapy drug-resistance. The close contacts of multidrug-resistant TB (MDR-TB) patients have been recommended at least two years of clinical observation and closely monitoring for MDR-TB rather than preventive therapy.

Tuberculosis/diagnosis； Tuberculosis/prevention and control； Clinical protocols； Retrospective study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.014

200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心 上海市结核病(肺)重点实验室

肖和平，Email: xiaoheping_sars@163.com

2015-08-24)