小儿难辨梭菌腹泻中医治疗病例报道

2016-01-24冯钰郑彬茹张葆青

中国中西医结合儿科学 2016年3期

关键词：中医药疗法儿童

冯钰，　郑彬茹，　张葆青

病例报告

小儿难辨梭菌腹泻中医治疗病例报道

冯钰，郑彬茹，张葆青

250014 济南，山东中医药大学研究生院(冯钰，郑彬茹)；250000 济南，山东中医药大学附属医院儿科(张葆青)

【关键词】难辨梭菌腹泻；抗生素相关性腹泻；疳证；慢惊风；中医药疗法；儿童

腹泻是小儿时期最常见的疾病之一，临床以大便次数增多，粪质稀薄甚至如水样为特征。重者久泻不愈易伤及他脏而出现他脏病症。难辨梭菌为一种革兰阳性厌氧菌，久用抗生素者，可使正常菌丛改变，难辨梭菌暴露、移居，引发腹泻[1]。吾师张葆青运用补脾、温阳、和中、化湿法治疗1例难辨梭菌腹泻合并营养不良、手足搐搦症患者，效果显著现报道如下。

1病例

患儿男，2岁，2015年6月8日初诊。患儿4个月前因高热用抗生素治疗20 d时出现腹泻，腹泻未见好转，就诊于北京儿童医院，诊断为“难辨梭菌腹泻”。综合治疗2个月后，腹泻未见明显好转，并出现尿蛋白(+)，出院在家调养，仍腹泻，遂来诊。时见：水样便，夹不消化食物，日4～5次，小便偏少；头面青筋暴露，眼睑水肿，烦躁，哭闹，易激惹，明显消瘦，腹胀，肌紧张，全身轻度水肿，下肢无力，纳少，小便调。查体：体质量10 kg，舌红苔薄白，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规：尿蛋白(+)。中医诊断：(1)泄泻(脾肾两虚证);(2)疳证(疳肿胀)；(3)慢惊风。西医诊断：(1)慢性腹泻；(2)轻度营养不良；(3)手足搐搦症。治以健脾温中，助运止泻。方选参苓白术散加减：党参、茯苓各12 g；炒白术、炒薏苡仁、葛根各15 g；甘草、肉桂、炮姜、防风各6 g；补骨脂、白扁豆、炒白芍各9 g。6剂，日1剂，水煎服100 mL，饭前少量频服。

2015年6月15日二诊，大便稍稀，日4～5次，眼睑水肿，腹痛，腹胀，手指痉挛，纳眠一般，小便调。查体：舌红苔薄白，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。尿常规：尿蛋白(+)。上方去补骨脂加黄芪15 g、蝉蜕9 g、陈皮6 g。继服6剂。

2015年6月22日三诊，仍腹痛，肠鸣，腹泻，日2～3次，腹胀，余无明显不适，纳眠可，小便调。查体：舌红苔白，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。尿常规：尿蛋白(+)。方选玉屏风散合参苓白术散加减：黄芪、炒白术、葛根、炒薏苡仁各15 g；焦山楂、党参、白扁豆各12 g；蝉蜕、补骨脂各9 g；防风、炮姜、炙甘草各6 g。继服6剂。

2015年6月29日四诊，腹胀、腹痛减轻，精神明显好转，体质量增加500 g，眼睑无水肿，双下肢无水肿，纳眠可，大便不稀，日1～2次，小便调。查体：体质量10.5 kg舌红苔白略厚，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。尿常规：尿蛋白(-)。上方去焦山楂加延胡索、炒白芍各9 g。继服12剂。

2015年7月13日五诊，偶尔腹痛，大便略稀，日1次，肠鸣，纳眠可，小便调。查体：舌红苔薄白，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。尿常规：尿蛋白(-)。上方去炒白芍加香附、鸡内金各6 g。继服12剂。

2015年7月22日六诊，服药期间，因饮食不当，患儿自诉腹痛，下午甚，呕吐1次后腹痛减轻，腹中肠鸣，不喜揉按，大便略稀，日1次，纳眠可，小便调。查体：舌红苔薄白，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音。尿常规：尿蛋白(-)。方选痛泻要方合玉屏风散加减：炒白芍、鸡内金、延胡索各9 g；焦山楂、炒白术、茯苓、黄芪各12 g；防风、炮姜、苍术、白豆蔻[后入]、炙甘草各6 g。继服12剂。1个月后随访，随访3个月，大便恢复正常，体质量增加4 kg。

2讨论

万全在《育婴家秘·五脏证治总论》中提出“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”。小儿泄泻之因，以湿为主，泄泻病位，以脾为要。脾主运化，喜燥恶湿。湿邪困脾，脾运失职，致肠道功能失司而发生泄泻。加之小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点，易发生传变。久泻不愈者易致疳证，脾虚肝旺者则易出现慢惊风证。西医学认为小儿消化系统发育尚未完善，生长发育快胃肠道负担较重，机体防御功能差，婴幼儿肠道菌群尚未建立完全，抗生素使用不当极易引起肠道菌群紊乱而发生泄泻。

本病患儿因久用抗生素出现菌群失调导致泄泻。久泻不愈，损及肾阳，脾肾两虚不能制水故可见水肿。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，封藏之本，精之处也。”肾虚而失固摄，致精微外漏，故可见尿蛋白阳性；阳虚不能温煦筋脉，土虚木亢生风，则可出现手足抽搐烦躁等症状。从西医学的角度来看，该患儿由于高热予抗生素治疗的过程中，抗生素使肠道正常菌群失调，条件致病菌(如难辨梭菌)大量繁殖，出现腹泻[2]。治疗不彻底则迁延不愈而成慢性腹泻，长期腹泻患儿易出现营养不良并可合并低钙血症和低镁血症，症见手足痉挛和惊厥。

吾师结合患儿症状，辨证论治，选用参苓白术散加减。方中党参、炒白术、茯苓、甘草有四君之义补益脾胃；葛根升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上升而止泻；《得配本草》曰：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿”，故用炮姜可增强温中止泻之功；肉桂归肾脾心经，可补火助阳温肾；《本草经疏》曰：“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”可壮肾阳、暖脾阳以止泻[3]；炒薏苡仁、白扁豆功能补脾化湿以消肿止泻；“风能胜湿”,防风又可振兴脾气以止泻[4]；炒白芍归肝脾两经，可柔肝止痛，与防风合用有调理肝脾，可治疗土虚木亢而生风；甘草调和诸药。二诊，患儿仍腹泻、眼睑水肿、手抽搐，故加黄芪健脾益气、升阳止泻；陈皮理气健脾，蝉蜕祛风止痉。三诊，患儿腹泻次数较前减少，仍有腹痛、腹胀、肠鸣，尿蛋白阳性，已无抽搐症状，方选玉屏风散合参苓白术散加炮姜温中止泻、补骨脂温肾止泻、葛根升阳止泻，焦山楂、炒麦芽消食和胃，蝉蜕疏肝，全方共奏益气健脾、助阳止泻之功。玉屏风散益气固涩，司肠道之开合，对肠道功能紊乱所致慢性腹泻尤为有效[5]。参苓白术散益气健脾、渗湿和胃，有实验表明其可明显减少脾虚大鼠和腹泻小鼠腹泻次数及腹泻量[6]。且现代药理证明玉屏风散和参苓白术散均可以提高机体免疫力[7-8]。四诊，患儿腹胀、腹痛明显，大便不稀，次数减少，尿蛋白阳性，上方去焦山楂加延胡索、炒白芍缓肝止痛。五诊，患儿腹痛，大便略稀，尿蛋白阴性，上方去炒白芍加香附疏肝止痛，鸡内金和胃涩肠止泻。六诊，患儿进食不当又发腹痛，呕吐后腹痛减轻，腹中肠鸣，大便略稀，尿蛋白阴性。方选痛泻要方合玉屏风散加减。方中白术苦温，补脾燥湿以治虚土；白芍酸寒，柔肝缓急止痛；防风与术、芍相伍辛散肝郁，香舒脾气，燥湿以助止泻之功；又合黄芪以玉屏风散之意以补气固表；加化湿和胃、温中止痛之品；全方功可补脾柔肝、化湿和胃、渗湿止泻，继服12剂后，病告痊愈。本例吾师辨证准确，用药切中病机，加之患儿配合，坚持服药，故疗效满意。

难辨梭菌是一种厌氧菌，正常情况下少量存在于肠道正常菌群中。小儿肠黏膜的免疫防御反应及口服耐受机制均不完善，长期应用抗生素极易破坏肠道细菌的生态平衡，使难辨梭菌暴露、移居引发泄泻。难辨梭菌腹泻属祖国医学“泄泻”范畴，常属“脾肾阳虚证”“脾阳虚证”与长期应用苦寒败胃之抗生素有关。泄泻日久，正气虚衰，脾肾阳虚，脾虚不能抑肝，出现疳肿胀、慢惊风等证。治疗以健脾温阳、和中化湿、助运止泻为重点，在此基础上温中和胃、缓肝止痛、益肾充元标本同治。常用药物诸如党参、茯苓、白术、白扁豆、薏苡仁等可健脾助运，祛湿止泻；若阳虚腹痛则加补骨脂、肉桂、炮姜等温阳止痛；若食积胃脘则加山楂、炒麦芽等消食和胃；若手足搐搦则加白芍、蝉蜕、防风等柔肝祛风。同时合理调整患儿饮食，加强调护，有助于病情恢复。总之，中医强调从整体辨证论治，固护正气、调理脾胃的同时随症加减治疗相应病证，值得临床推荐使用。

参考文献

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(本文编辑：张小冬)

作者简介：冯钰(1991-)，女，山东中医药大学2014级硕士研究生在读。研究方向：小儿呼吸系统及神经系统疾病诊疗通讯作者：张葆青，E-mail：baoqing09009@yahoo.com.cn

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.043